FISIOTERAPIA NA LUTA CONTRA O CÂNCER DE MAMA

Pouca gente sabe que existe fisioterapia para mulheres que lutam contra o câncer de mama

Todos os anos, no Dia Internacional da Mulher (08 de Março), se fala muito sobre importância da prevenção contra o câncer de mama. A professora Adriana Fontana Carvalho, coordenadora da Clínica de Fisioterapia da Unopar, em Londrina, resolveu aproveitar a data para falar de um tratamento pouco divulgado mas essencial para as mulheres que passaram por cirurgias de mastectomia: a fisioterapia para mastologia oncológica. O tratamento, gratuito, não serve apenas para mulheres que retiraram a mama mas é importante para todas as que tiveram a doença.

“Pouca gente sabe que existe fisioterapia para mulheres que lutam contra o câncer de mama”, destaca a professora Adriana. “Essas mulheres passam por radioterapia, quimioterapia e outros tratamentos associados à retirada do tumor, que muito frequentemente causam uma série de sequelas”, explica.

Entre as sequelas podem surgir inchaço e infecções no braço, provocados pela falta dos linfonodos. Conhecidos como gânglios linfáticos, os linfonodos são responsáveis pelo equilíbrio hídrico e defesa imunológica. No entanto, eles também são a principal via de metástase do câncer e por isso, quando comprometidos, são retirados nas mastectomias. Sem os linfonodos, o braço incha e fica mais suscetível a infecções. “Mulheres que passaram por mastectomia precisam ter um cuidado especial com o braço afetado. Ele não deve ser machucado, queimado, exposto ao sol. É recomendável que as mulheres não tirem nem as cutículas das unhas”, alerta Adriana.

A retirada da mama às vezes causa alterações posturais, por causa do desequilíbrio do peso das mamas e também em função da ocasional retirada de massa muscular. Por isso, a prótese não é uma questão só de estética mas também de saúde. A professora Adriana alerta que ela precisa ser usada no tamanho adequado. “Temos visto casos de mulheres que usam meias recheadas de alpiste para colocar dentro do sutiã, no lugar da mama retirada. Isso é perigoso pois a prótese precisa ter o mesmo tamanho e o mesmo peso da mama, assim como naturalmente as duas mamas têm pesos e volumes iguais no corpo feminino”, diz ela. As próteses são confeccionadas em silicone e de acordo com a necessidade individual de cada paciente. O SUS fornece gratuitamente e as trocas podem ser feitas a cada dois anos.

Outra sequela são as fibroses e aderências no local da cirurgia e também no local atingido pela radioterapia. Elas limitam a amplitude do movimento do ombro. “Também não podemos esquecer da dor, que aparece principalmente na fase inicial da recuperação após a cirurgia”, indica Adriana.

A fisioterapia têm exercícios para curar ou amenizar todas essas complicações e quanto antes a mulher procura ajuda, melhor é o prognóstico. “Se elas chegam aqui no início das sequelas muitas vezes conseguimos uma recuperação total através de exercícios específicos”, garante Adriana. A Clínica utiliza drenagem linfática (que é diferente da usada na estética), exercícios terapêuticos, de realinhamento postural, liberação de fibroses e aderências e também hidroterapia.

“Fizemos um estudo procurando entender quais os benefícios da hidro para pacientes de mastectomia e observamos uma melhora importante”, relata a professora, que defendeu tese de mestrado sobre o tema. A Clínica mantém um grupo de hidroterapia com aulas semanais para mulheres que tiveram câncer de mama.

Benefícios emocionais

Márcia Chagas Cavenaghi, 52 anos, luta contra o câncer desde 2008. Casada e mãe de dois filhos, ela passou por cirurgias no ovário, intestino e depois uma mastectomia, em maio de 2011. Logo em seguida Márcia procurou a Clínica de Fisioterapia da Unopar. “Eu tinha inchaço no braço e perdi quase todo o movimento. Não conseguia estender roupa nem pentear o cabelo. Depois que comecei os exercícios, estou muito melhor, recuperei a mobilidade, estou fazendo academia e hidroginástica. Já levanto peso de 3 quilos com esse braço!” comemora.

Ela conta que o contato com outras mulheres que também lutam contra o câncer trouxe esperança e muitas informações úteis: “Às vezes a gente vem com dor no braço mas o problema maior é na cabeça, sabe? As amizades que fazemos aqui, a atenção que recebemos também são muito importantes para a nossa recuperação”.

PARTO ANTES DA HORA PODEM OCASIONAR PROBLEMAS PARA AS MÃES E BEBÊS

Especialistas recomendam que, em gestações saudáveis, os bebês nasçam com 39 semanas, período denominado de

Qualquer pessoa que tenha assado um peru sabe que se ele for tirado do forno muito antes da hora estará cru por dentro, e se for deixado por muito tempo, ficará seco e duro.

Para um bebê no útero, o mesmo princípio pode ser aplicado: a hora certa é fundamental. Uma gestação mais curta ou mais longa do que o normal, pode, às vezes, não ser ideal para a criança e, ocasionalmente, para a mãe. Segundo estudos, uma gravidez com uma semana a mais ou a menos pode afetar a saúde do feto notavelmente.

Alarmadas pela recente tendência de induzir o parto ou agendar cesarianas antes de 39 semanas de gestação para um único feto, a Escola Americana de Obstetras e Ginecologistas, junto com a Sociedade da Medicina Maternal e Fetal lançaram, em outubro, quatro novas definições de partos "a termo" — aqueles que duram entre 37 e 42 semanas — para esclarecer as dúvidas das mulheres e dos médicos.

As controvérsias surgem, muitas vezes, porque o período considerado a termo dura cinco semanas, o que gera um grande desentendimento entre grávidas e médicos quanto à melhor hora para que os bebês nasçam.

— A linguagem é muito importante — explica Jeffrey L. Ecker, especialista materno-fetal em Boston, e presidente do comitê sobre práticas obstétricas da faculdade.

— As consequências podem variar, e nós queremos nos certificar de que todos os envolvidos – médicos, parteiras e pacientes – estejam falando a mesma língua.

As novas definições são baseadas na duração da gravidez calculada desde o primeiro dia da última menstruação da mulher, data conhecida como concepção, ou da medição do feto através de ultrassom, durante as 13 primeiras semanas de gravidez. Elas são as seguintes:

>> Pré-termo: entre 37 semanas e 0 dia, e 38 semanas e 6 dias
>> A termo: entre 39 semanas e 0 dia, e 40 semanas e 6 dias
>> Pós datismo: entre 41 semanas e 0 dia, e 41 semanas e 6 dias
>> Pós-termo: 42 semanas e 0 dia, ou mais

Segundo Ecker, esta mudança na terminologia deixa claro tanto para o médico quanto para a paciente que os resultados não são uniformes mesmo depois de 37 semanas.

— É importante que o feto se desenvolva completamente antes do parto.

Durante as últimas semanas de gravidez, entre a 37ª e a 40ª, os pulmões do bebê e o cérebro estão completamente maduros, e aqueles que nascem a termo, segundo a nova definição têm, em média, os melhores resultados de saúde.

Assim como outros especialistas, Ecker defende, assim, a paciência: observar a mãe e o feto semanalmente, e permitir que a natureza tome seu curso quando não há outro motivo para intervir. Se for importante agendar uma cesariana ou induzir o parto em uma gravidez saudável, "é propício apenas depois da trigésima nona semana", alerta ele.

Gravidez de gêmeos, anomalias e quantidade inadequada de fluidos amnióticos podem antecipar o parto

Obviamente, há muitas situações nas quais um parto planejado é desejável e, possivelmente, salvará vidas. Uma circunstância comum é na gravidez de gêmeos, que agora costumam nascer com 38 semanas.

Outras condições que podem justificar um parto pré-termo incluem anomalias placentárias, uma cesariana anterior que tenha cortado a parede muscular do útero, uma quantidade inadequada de fluidos amnióticos e ruptura permanente das membranas que envolvem o feto.

— Se tudo estiver certo com a mãe e o bebê, um parto antes da semana 39 não é justificável — afirma Catherine Y. Spong, especialista materno-fetal no Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, cujos estudos, em grande parte, formaram a nova definição da gravidez a termo.

Pesquisa indica que, quanto mais cedo o parto, maiores os riscos

Em uma pesquisa realizada com 28.867 mulheres que haviam marcado uma segunda cesariana, Spong e os colegas avaliaram as chances de um resultado adverso para um bebê em relação à duração da gestação.

Quanto mais cedo o parto, descobriram eles, maiores os riscos para o bebê desenvolver problemas respiratórios, ser levado para a UTI neonatal, precisar de ressuscitação cardiopulmonar ou ventilação mecânica, desenvolver uma infecção, enfrentar baixo nível de açúcar no sangue ou precisar de hospitalização prolongada.

Em comparação aos partos de 39 semanas, os riscos de problemas para os bebês que nascem em 37 aumentaram até quatro vezes, e dobraram em relação aos de 38.

— Os resultados indicam que uma proporção elevada de cesarianas são feitas antes das 39 semanas nos Estados Unidos. Esses partos prematuros estão associados a um aumento da morbidade neonatal e às entradas na UTI neonatal, que têm um custo financeiro elevado.

Spong também apontou os riscos que a mãe corre ao dar à luz antes do tempo. O parto induzido pode não funcionar e demorar muito; as chances de infecções e hemorragia pós-parto são maiores, e a hospitalização pode ser prolongada. Embora a cesariana seja "muito segura de modo geral ela também oferece um risco maior de complicações anestésicas e danos aos órgãos internos".

Parto após 40 semanas também está relacionado a um risco maior de perigo para a criança

Uma pesquisa israelense descobriu uma taxa de morte infantil três vezes maior naqueles nascidos entre 34 e 37 semanas, quando comparados a bebês nascidos a termo. Os autores mostraram que as últimas seis semanas de gestação "representam um período crítico de crescimento do cérebro e pulmões fetais, bem como de outros sistemas".

Efeitos de um nascimento pré-termo podem durar a vida toda

Um estudo finlandês publicado na edição de outubro na revista médica Pediatrics, que acompanhou aproximadamente 9 mil homens e mulheres nascidos entre 1934 e 1944 descobriu que, comparados àqueles nascidos a termo, os que nasceram entre 34 e 36 semanas de gestação eram menos educados, tinham rendimentos mais baixos e cargos menores do que os pais.

FISIOTERAPIA EM MASTECTOMIZADAS

Inúmeras condutas poderão ser utilizadas para atingir o objetivo final da Fisioterapia, que é devolver a paciente à sociedade sem limitações residuais

O câncer de mama representa importante problema de saúde para a população feminina de todas as partes do mundo. O diagnóstico e o tratamento de lesões precursoras podem evitar o surgimento do câncer. O diagnóstico precoce de formas iniciais de câncer permite tratamento não mutilante com alta taxa de curabilidade. Não há como prevenir o aparecimento de tal patologia, mas o auto-exame e a detecção precoce influenciam diretamente no prognóstico.

Fatores de Risco: fatores genéticos, fatores hormonais, fatores nutricionais, fatores histopatológicos, fatores decorrentes de radiação.

Não há como prevenir o aparecimento de tal patologia, mas o auto-exame e a detecção precoce influenciam diretamente no prognóstico.

Vários exames são utilizados na investigação diagnóstica. A Mamografia, mais nítida após os 40 anos, pois a mama perde tecido adiposo; U.S. mamária, complementando a mamografia; Citologia oncótica e Biópsia do nódulo.

A retirada da mama, ou de parte dela, em casos de câncer localizado, foi descoberta e escolhida como forma de tratamento mais eficaz. Atualmente, encontramos os seguintes tipos de cirurgia em pacientes portadoras de Câncer de Mama, dependendo do grau e da evolução da tumoração existente:

* Exerese do nódulo - retirando apenas o nódulo canceroso, sem comprometimento de linfonodos;

* Quadrantectomia - retirada do quadrante envolvido e linfonodos axilares, muito utilizada em nódulos de pequenas proporções;

* Mastectomia - retirada total do tecido mamário. Esta pode ser realizada de três maneiras, comprometendo as funções da paciente a depender do quadro já instalado e do método cirúrgico utilizado como tratamento curativo. Logo, encontraremos:

1. Mastectomia Higiênica - retirando apenas o tecido mamário, para alívio da dor e do sofrimento em casos de metástase, sem indicação curativa, nem esvaziamento axilar.

2. Mastectomia a Haested ou Radical - retirando o tecido mamário, peitoral maior, peitoral menor, linfáticos e fibrogranulosos axilares, com incisão horizontal mais freqüente.

3. Mastectomia a Patey ou Radical Modificada - retirando a mama, peitoral menor e linfáticos axilares, preservando o peitoral maior, protegendo assim o gradil costal e mantendo uma melhor movimentação do membro superior homolateral.

Alguns exames pré-operatórios são necessários para a escolha adequada do método cirúrgico. Entre eles, a Cintilografia óssea, para verificar a presença de metástase, U.S. hepática, Raio X de tórax, Exames laboratoriais e ECG para pacientes mais idosas.

O tumor mamário mais comum é o Carcinoma Ductal Infiltrante, que, dependendo do estágio em que chega ao hospital, pode ou não passar por sessões de Radioterapia e Quimioterapia, para redução do nódulo, possibilitando o procedimento cirúrgico. São feitas 25 ( vinte e cinco ) aplicações de Radioterapia em 25 ( vinte e cinco ) dias consecutivos no campo delimitado pelo médico e 6 ( seis ) ciclos de Quimioterapia, além da Hormônioterapia antiestrógeno por 5 ( cinco ) anos para inibir o crescimento celular.

A Avaliação Fisioterapêutica pré-operatória é essencial para o acompanhamento geral das conseqüências provenientes da cirurgia, elaboração de um prognóstico de recuperação e conscientização da paciente sobre a importância e os procedimentos da Fisioterapia no Pós-Operatório, além de esclarecer sobre a cirurgia, caso a mesma ainda não o saiba.

Nesta etapa, o Fisioterapeuta busca a anamnese e toda a história clínica da paciente nos formulários hospitalares, pastas e prontuários, que contém todos os exames realizados, e explicados anteriormente. É extremamente importante que o Fisioterapeuta esteja a par de todas as informações relevantes sobre cada paciente a ser tratado. É feita a coleta dos dados, sinais vitais (FC,FR, TA) , ausculta pulmonar, avaliação das ADMs globais e força muscular, postura, presença de deformidades e, não menos importante que todas essas informações, devemos estar atentos ao estado emocional da paciente, que poderá interferir diretamente na evolução do tratamento pós-cirúrgico, melhora do quadro e realização das condutas.

O Fisioterapeuta deve ter conhecimento aprofundado das complicações pós-cirúrgicas da mastectomia, e ter realizado uma prévia avaliação da paciente para elaborar um programa de reabilitação relacionando os estados pré e pós-operatórios.

As complicações mais comuns são:

* Escápula alada - devido à fraqueza do Serrátil anterior;

* Lesões das raízes do Plexo braquial; ( C5 - T3 )

* Limitação da flexão e rotação do ombro - em sua maioria, por medo;

* Linfedema - pela retirada dos linfáticos axilares;

* Sensação dolorosa e de peso no ombro - associada ao linfedema;

* Limitação da expansibilidade torácica - onde a Fisioterapia deve intervir imediatamente;

*Parestesias.

O Fisioterapeuta deve iniciar o tratamento no 1o- DPO.

Muitos são os objetivos da Fisioterapia em Mastectomizadas, entre eles estão:

* Prevenir ou diminuir as complicações respiratórias;

* Prevenir complicações circulatórias ( TVP );

* Prevenir complicações osteomioarticulares;

* Evitar aderências, cicatrizes e quelóides;

* Manutenção das ADMs;

* Manutenção da Força muscular;

* Prevenção de linfedema;

* Diminuir algias;

* Reeducação postural;

* Relaxamento;

* Alongamento;

* Melhorar movimentação global;

* Incentivar a auto-estima.

Inúmeras condutas poderão ser utilizadas para atingir o objetivo final da Fisioterapia, que é devolver a paciente à sociedade sem limitações residuais.

A paciente tem alta no 5o- ou 6o- DPO, e o objetivo da Fisioterapia até liberação da mesma é alcançar um estado geral bom, com ADMs em flexão e abdução do membro superior homolateral à cirurgia de, no mínimo, 90 ( noventa ) graus.

As condutas no pós-cirúrgico imediato, em geral, seguem um protocolo. Entre elas podemos encontrar:

Reeducação respiratória - Padrões ventilatórios: Inspiração profunda, Inspiração em dois tempos, Inspiração em três tempos e Soluço inspiratório;

* Uso de TENS para alívio da dor;

* Drenagem postural para linfedema, além de massoterapia e Compressão pneumática;

* Mobilização ativa e ativa resistida dos membros superiores, para manutenção das ADMs e ganho de Força muscular;

* Deambulação precoce;

* Realização de todos os movimentos possíveis com o MS homolateral à cirurgia, dentro da capacidade da paciente;

* Esclarecimento de que a Fisioterapia e a utilização dos MMSS não afetarão a recuperação cirúrgica.

Passada esta etapa, e após a alta, as pacientes são atendidas em grupo misto de tempo cirúrgico, para motivá-las a continuar a Fisioterapia. O atendimento passa a ser ambulatorial e o protocolo é diferenciado, onde regularmente elas são reavaliadas.

Conclusão

A Fisioterapia inicia seu trabalho com cuidados no leito, orientando a respiração correta e as posturas que favorecem a amplitude de movimento e aumento da circulação. É importante vermos a mastectomizada como uma pessoa que sofre de problemas não só físicos, como também psíquicos, e tentar ajuda-la a superar essa crise, inclusive para obtermos aceitação do tratamento fisioterápico.

A crioterapia relaxante para membro superior tem como efeito principal à diminuição da dor, conseguindo até mesmo abolir a administração de analgésicos na fase pós-operatória imediata. Além disso, trabalhamos com criocinética, que é a aplicação da crioterapia  associada simultaneamente aos exercícios. Estes exercícios devem ser, de preferência isométricos para não despertar dor e conseguirmos aumento da força muscular e seu relaxamento. Porém, também é necessário trabalharmos com exercícios ativos, até mesmo resistidos, para conseguirmos a amplitude total de movimento do ombro, posteriormente.

O tratamento fisioterápico deverá ter a sua continuidade, após a alta hospitalar.

Ressaltamos que a Fisioterapia no pós-operatório a mastectomia, como indispensável para  a reabilitação da paciente, paralelo ao tratamento médico. Através dele a mulher mastectomizada consegue a amplitude total e funcional dos movimentos do membro superior do lado da cirurgia, melhora da sensibilidade, prevenção de postura defeituosa, diminuição da sintomatologia dolorosa, prevenção do linfedema, profilaxia das complicações pulmonares e apoio psicológico.

DEFICIENTES ENCARAM ESTIGMA DO SEXO

Laetitia Rebord, paralisada por uma atrofia muscular genética, fala do sofrimento de ser vista como uma criança aos 31 anos

Em suas fantasias sexuais, ela é uma loura forte e impetuosa, que domina seus parceiros. Na vida real, é uma virgem que depende de uma cadeira de rodas elétrica, e seu corpo só é tocado por cuidadores domésticos e profissionais de medicina.

"Uma pessoa incapacitada é vista como uma criança", diz essa mulher, Laetitia Rebord, 31. "E, inevitavelmente, crianças e sexo não combinam."

Uma atrofia muscular espinal genética a deixou paralisada, com exceção do polegar esquerdo e dos músculos faciais.

Rebord, que diz ter sensações físicas agudas, procurou relacionamentos sexuais entre amigos de amigos, sites de namoro e até com garotos de programa. Mas diz que agora está disposta a pagar por sexo na Suíça ou na Alemanha, onde os "parceiros sexuais substitutos" são legais.

O tema dos parceiros substitutos chamou atenção na França em março, depois que a Comissão Nacional de Ética, que assessora o governo sobre questões de saúde, criticou a prática como um "uso antiético do corpo humano para fins comerciais".

Embora a prostituição seja legal na França, abordar possíveis clientes e servir de intermediário entre profissionais do sexo e clientes não o são. Mas algumas pessoas estão pedindo a legalização dos parceiros sexuais substitutos.

 "A prostituição é um debate falso. Os objetivos são diferentes", disse Pascale Ribes, que em 2011 fundou o Grupo de Deficiências e Sexualidades, associação que defende os terapeutas sexuais na França.

"O parceiro substituto permite que uma pessoa deficiente física, que não pode acessar a sexualidade de maneira satisfatória, reconecte-se com o corpo", disse Ribes.

Sua associação está fazendo lobby por uma alteração na lei para permitir que pessoas com deficiência física, seus pais, amigos ou diretores de instituições aprovadas arranjem encontros com parceiros substitutos, que geralmente cobram cerca de US$ 130 por sessão.

Na França, a falta de debate sobre o assunto, as leis que regulamentam a prostituição e a recusa a legalizar os parceiros substitutos encorajaram práticas ilegais.

Aminata Gregory, 66, vem oferecendo ilegalmente assistência sexual na França há mais de um ano. Ela foi treinada como terapeuta sexual na Suíça, e seu trabalho envolve principalmente massagens e jogos eróticos, sem beijos na boca ou sexo.

Gregory, que é holandesa, tem cerca de dez clientes incapacitados na França e cobra honorários por meio de sua empresa na Holanda.

Gregory recentemente foi ao sul da França para conhecer um cliente, Daniel Doriguzzi, 49. Ele tem uma rara doença genética chamada ataxia de Friedreich, que o faz perder gradualmente a coordenação motora e a capacidade de falar com fluência.

Com uma prostituta, disse Doriguzzi, "dura um tempo limitado e mais nada". Com Gregory, "nós nos colocamos em uma bolha e nos tornamos um casal normal. Conversamos, fazemos o que quisermos. Perguntamos um ao outro o que queremos. No final da sessão, estouramos a bolha".

Os parceiros substitutos são legais na maioria dos países que permitem a prostituição, como Suíça, Alemanha e Dinamarca.

Em 2008, Catherine Agthe Diserens, uma educadora suíço-alemã, iniciou um programa de treinamento de parceiros sexuais substitutos durante seis meses, com ex-prostitutas, enfermeiras e fisioterapeutas.

As aulas tratavam de deficiências físicas, internamentos em instituições, colaborações com profissionais do sexo e cursos práticos explorando o que Diserens chama de "técnicas corporais".

Para muitas feministas francesas, que associam o sexo indesejado à violência, a ajuda sexual é humilhante para as duas pessoas envolvidas.

"É como dizer às pessoas incapacitadas que, como elas nunca terão uma vida sexual ou amorosa, vamos prescrever a ajuda sexual como paliativo", disse Anne-Cécile Mailfert, membro da Osez le Féminisme (Ousem ser feministas).

Ela também teme que ocorra dependência emocional nos terapeutas sexuais.

Mas a questão principal, disse Mailfert, tem menos a ver com a sexualidade do que com ensinar os profissionais de saúde a compreender as necessidades sexuais de pessoas deficientes e ajudá-las a encontrar outras pessoas.

Marcel Nuss, que tem dois filhos e respira com respirador artificial, é o autor de "I Want to Make Love" [Eu quero fazer amor].

O livro descreve sua realização pessoal por meio do amor com sua ex-mulher e uma vida sexual com acompanhantes.

"Alguém como eu não pode fazer nada sozinho", disse Nuss. "O sexo ajuda os deficientes a renascer e a recuperar seu aspecto humano."

TESTE DETECTA SÍNDROME DE DOWN PELO SANGUE DA MÃE

Disponível no Brasil, o Teste de Trissomia Fetal pode ser realizado a partir da 9ª semana de gestação

O Teste de Trissomia Fetal chegou ao país em julho desse ano e promete causar menos danos à mãe e ao bebê na detecção da Síndrome de Down e outras trissomias, como a de Patau e a de Edwards. Realizado a partir da 9ª semana de gestação, o teste é realizado com amostra do sangue da mãe, colhido sem exigir dietas e cuidados especiais.

O teste evita um procedimento mais invasivo, como acontece em outros exames de cariótipo, como a biópsia de vilo corial (feito entre a 11ª e 12ª semanas) e amniocentese (feito entre 15ª e 16ª semana), nos quais é colhido material do bebê na barriga da mãe.  “Nos exames mais antigos, o cariótipo pode ser mais confuso, já que o DNA da placenta colhido não será, necessariamente, o da criança. Então podem existir diferenças e uma margem de erro, um fenômeno que chamamos de risco de Mosaicismo Placentário. Além do menor risco, o teste de trissomia detecta o material de DNA do feto presente no sangue da mãe, o que já é suficiente depois da 9ª semana”, explica  Dr. Gustavo Guida, geneticista do Delboni Auriemo Medicina DiagnósticaSite externo., filho de Nélio e Cleusa.

Além de evitar o risco (que é pequeno, mas existente) de aborto e dos outros incômodos vindos dos exames mais invasivos (como cólica), o Teste de Trissomia tem tido acerto de quase 100% nos diagnósticos de Síndrome de Down, e mais de 90% em outras condições menos graves como a síndrome de Trumer e Klinefelter.

Porém, apesar de todos os benefícios do Teste, a médica geneticista do ambulatório da APAE de São PauloSite externo., Fabíola Monteiro, filha de Vera e Paulo, defende que o exame mais assertivo é aquele que colhe material do líquido amniótico, realizado a partir da 15ª semana. “O Teste de Trissomia é indicado para os casos em que já há suspeita, não é toda grávida que deve fazer. E ele tem uma margem de erros maior, sim, tanto que o chamamos de Teste, não exame. Com o teste dando positivo, sugerimos a realização de exames mais invasivos. Mas é fato que o Teste já evita o risco das agulhas e ‘invasões’ comuns aos outros”, diz.

Quanto antes, melhor

Como o Teste de Trissomia pode ser realizado a partir da 9ª semana, ele também prepara melhor os pais e os parentes (e com bastante antecedência!) sobre o resultado positivo. “O aborto não é permitido no país e, claro, não tem esse propósito. Mas acredito que, quanto antes souberem, melhor. Os pais se preparam, preparam o ambiente do parto, ficam melhores para dar o suporte ao recém-nascido. Quando descobrem na hora do parto, depois dele, é um choque muito grande e é um momento em que estão todos sensíveis”, lembra o médico Gustavo.

Contra-indicações

O teste de trissomia não é indicado no caso de gravidez de gêmeos (nesse momento, há três diferentes tipos de material), mulheres que passaram por transplante de medulas (o DNA que está no sangue não é o da mãe – o do óvulo é dela, mas o sangue não) e, como para a maioria dos exames genéticos, não pode ser realizado em mulheres que receberam transfusão de sangue nos dias anteriores. Ou seja, ele não é indicado em casos onde houve modificações do DNA (dos dois – mãe e filho). O próprio laboratório não aceita fazer nesses quadros, pois o risco de erro se torna maior, não havendo garantia.

Atuação dos exercícios terapêuticos nas complicações pós-mastectomia

Utilizam a cinesioterapia com mobilização articular

Vários estudos apresentam variações importantes na forma de aplicação dos exercícios. Existem propostas baseadas em exercícios ativo-livres e/ou ativo-assistidos pelo outro membro ou por polias (Ponce et al,1996).

Outros programas sugerem alongamentos e reabilitação funcional. Entretanto, não são descritos os protocolos completos de uma sessão de fisioterapia, ou seja, quais exercícios foram realizados, a duração e o número de repetições.

Dessa forma, ao comparar os resultados obtidos em diversos estudos, surge a questão metodológica dos exercícios como um fator que dificulta a análise e a reprodutibilidade em outros serviços.

Procedendo-se à revisão da literatura, pode-se perceber que a questão da predisposição à formação de seroma quando os exercícios são realizados no pós-operatório imediato ainda é discutível.

Existem estudos que sugerem que o início precoce dos exercícios de ombro levaria a um aumento na incidência de seroma e outros, mostram que, além do início tardio levar a uma menor formação de seroma, não há prejuízo à amplitude de movimento articular em longo prazo.

Por outro lado, podem ser encontrados estudos que não observaram a associação entre início precoce dos exercícios e a maior incidência de seroma, sugerindo as vantagens do início precoce dos exercícios na recuperação física da mulher (Ponce et al,1996).

Como dor, diminuição de amplitude de movimento, deformidades teciduais e articulares, má postura e distúrbios respiratórios são as principais complicações que podem ocorrer no pós-operatório de mastectomia, analisando diversos protocolos podemos inferir alguns dados consensuais no combate às complicações pós-mastectomia:

1 – Dor e diminuição da Amplitude de movimento – Autores apontam a cinesioterapia como terapêutica mais importante, pois, ao mesmo tempo em que trabalha estruturas osteotenomioarticulares em sua primeira função como no ganho de Amplitude de movimento (ADM), aumenta a circulação sanguínea e linfática, que no conjunto diminuirá a dor.

Desta forma utilizam a cinesioterapia com mobilização articular, com alongamento global de ombro, cotovelo, punho e mão, exercícios passivos de flexão e abdução de ombro, evoluindo para ativo assistido e ativo livre, inclinação e lateralização de cabeça e pescoço, o alongamento de músculos cervicais, alongamento de ombro com cotovelo fletido, abdutores, adutores, pronadores e supinadores, e extensores e flexores de punho e mão, exercício de cadeia cinética fechada com bastão para flexores e extensores de cotovelo e ombro (gradativos), escada de dedos de frente e de lado e exercícios em pêndulo, circundação do ombro, exercícios de troca de marcha, alongamento do ombro enfaixado e apoiado em uma mesa.

Alguns autores indicam a aplicabilidade e importância da eletroterapia através da Eletroestimulação transcutânea TENS para controle da dor, podendo ser aplicada juntamente com a Crioterapia por 15 a 20 minutos, 2 a 3 vezes por dia.

2 - Tratamento para as disfunções posturais – Consensualmente os autores de uma forma geral, afirmam que o treino de postura com retração da escápula e exercícios simples de postura, associados com abdução e adução de ombros são muito úteis, assim como a associação de equipamentos como a utilização de rolos e almofadas adequadamente para posicionar o membro homolateral à cirurgia desde o pós-operatório imediato.

Camargo & Marx (2000), passam a sugerir como evolução do tratamento exercícios mais globais que associam alongamento, força e resistência. Sugerindo ainda o uso de prótese de mama externa para evitar possíveis desvios posturais.

Fisioterapia Aplicada à Fase Gestacional

I. INTRODUÇÃO

Ao longo da história os benefícios de um estilo de vida mais ativo durante o período gestacional foram sendo reconhecidos, despertando o interesse de muitos profissionais da área de saúde. Escritos datados da época do Egito Antigo já referiam que as escravas tinham partos mais fáceis do que suas patroas, possivelmente por estarem mais aptas às exigências do parto. Já no século III a.C., Aristóteles observou que as mulheres sedentárias sofriam mais durante o parto, demorando a dar à luz, se comparadas às mulheres que continuavam trabalhando durante a gravidez. Atualmente, a prática de atividade física durante o ciclo gravídico-puerperal vem recebendo a merecida atenção de pesquisadores e profissionais que compõem a equipe obstétrica, no que diz respeito ao estudo das vantagens e dos riscos reais dos exercícios, quando comparado ao sedentarismo (Gardin & Artal, 1999; Ocanhas, 2003).

No campo da Obstetrícia o fisioterapeuta tem ocupado uma posição importante na equipe que assiste a gestante, pelo menos desde 1912, quando a fisioterapeuta Dra. Minnie Randell juntamente com o obstetra Dr. J. S. Fairbain desenvolveram o conceito de “Obstetrícia Preventiva”, no St. Thomas Hospital, em Londres. Nessa época as mulheres permaneciam cerca de 3 semanas no leito em repouso absoluto e contínuo após o parto; Randell e Fairbain, então, criaram um programa de exercícios no leito, auxiliando a recuperação física no pós-parto e ensinando o repouso através do relaxamento, evitando assim a imobilização constante na cama. Apenas na década de 20, as atenções se voltaram para o período gestacional (Polden & Mantle, 1997; Souza, 1999).

O conceito de fisioterapia pré-natal surgiu sob a influência do trabalho da médica Kathleen Vaughan, que percebeu que as gestantes sedentárias tinham partos mais difíceis do que as barqueiras e as camponesas, as quais mantinham uma vida mais ativa durante a gravidez (Vaughan, 1951 apud Gardin & Artal, 1999; Gardin & Artal, 1999).

O programa de exercícios, especializado e exclusivo, idealizado por Randell e Fairbain, foi sendo, então, aperfeiçoado por outros estudiosos. O Dr. Grantly Dick-Read, entre 1933 e 1947, na Inglaterra, foi um deles. Segundo a literatura, Dick-Read sugeriu que a ligação do parto ao sofrimento gerava medo entre as gestantes, principalmente nas primíparas, aumentando a tensão muscular e emocional, resultando na dor durante o parto. Sugeriu ainda que a dor no parto era o resultado do estado emocional da gestante, desenvolvendo a Teoria do Ciclo Medo-Tensão-Dor ou Trinômio de Read, a qual defendia que o medo do parto aumentava a tensão muscular gerando a dor, criando assim um ciclo vicioso. Foi partindo desse princípio que Read passou a ensinar exercícios respiratórios, de relaxamento e de fortalecimento das musculaturas abdominal, dorsal e perineal às gestantes, denominando estas técnicas de Método Psicoprofilático (MPP) (Polden & Mantle, 1997; Read, 1947 apud Gardin & Artal, 1999; Gardin & Artal, 1999; Souza, 1999).

Outro grande expoente da época, o médico francês F. Lamaze introduziu no Ocidente um método de conscientização para as gestantes, que além dos exercícios, também visava ensinar às mulheres os mecanismos biológicos e fisiológicos do ciclo gravídico-puerperal, e dar um apoio psicológico. Ele passou ainda a divulgar o conceito de parto como uma condição natural de toda mulher grávida, não sendo, por isso, uma indicação para o uso de drogas analgésicas (Lamaze, 1958 apud Gardin & Artal, 1999; Gardin & Artal, 1999; Souza, 1999).

Nas décadas de 40, 50 e 60, muitos manuais e livros foram publicados, contendo informações e orientações para as “futuras mães” sobre a realização de atividade física; todos concordavam que o exercício trazia inúmeros benefícios para a progressão do ciclo gravídico-puerperal. Um exemplo se encontra no livro Exercise before childbirth, 1951, no qual a Dra. Kathleen Vaughan condena o sedentarismo, expondo as dificuldades que poderiam surgir, durante o parto, nas mulheres que mantinham uma vida sedentária. A partir da década de 60, em Londres, os exercícios pré-natais tornaram-se parte obrigatória do programa de assistência à gestante, e nas décadas de 70 e 80, cresceu bastante o número de mulheres que se exercitavam de alguma maneira e/ou continuavam trabalhando, devido ao medo que tais mulheres tinham de prejudicar a si mesmas ou ao feto, caso não mantivessem um estilo de vida mais ativo durante a gestação (Polden & Mantle, 1997; Vaughan, 1951 apud Gardin & Artal, 1999; Gardin & Artal, 1999; Ocanhas, 2003).

Para Gardin & Artal (1999) a gravidez não deve ser vista como um estado de reclusão, todavia seria irresponsável divulgar a idéia de que o exercício é uma necessidade absoluta e que a falta do mesmo traria danos à mãe ou ao feto. Os autores ainda afirmam que uma das obrigações de qualquer profissional da área de saúde seria a garantia para as gestantes de que limitar as atividades durante a gravidez, não traz nenhum prejuízo para a mãe ou feto.

Atualmente, a prática de atividade física na gravidez é tida como parte integrante de um programa de assistência pré-natal, principalmente em países como a Inglaterra, África do Sul, Austrália e Canadá, nos quais o surgimento da fisioterapia pré-natal se deu há mais tempo, sendo o fisioterapeuta, um dos profissionais responsáveis pelo seu planejamento e aplicação (Polden & Mantle, 1997; Rocha & Souza, 1999; Souza, 1999; Gardin & Artal, 1999; Vigil et al, 2000; O’Connor & Stephenson, 2004).

No Brasil a fisioterapia aplicada à obstetrícia é ainda enquadrada como uma das áreas de atuação mais recentes dentro da profissão, tendo sido determinada a sua obrigatoriedade no curso de graduação, em todo o território nacional, apenas a partir da reforma curricular de 1985. Porém a sua prática rotineira só foi implantada, pela primeira vez, no serviço ambulatorial da Maternidade Escola Hilda Brandão, em Minas Gerais, no ano de 1988, e visava o atendimento fisioterápico às gestantes, tanto no pré-natal como no parto e puerpério imediato. Essa área, por ser pouco explorada aqui no Brasil, não está ainda firmemente estabelecida dentro do quadro de profissões que respondem pela saúde da mulher, deixando o fisioterapeuta obstetra sem um papel bem definido nas equipes que auxiliam as gestantes (Souza, 1999; Revista O Coffito, 2003).

A fisioterapia é, segundo o COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional), “uma área de conhecimento em saúde, que estuda os distúrbios cinéticos e sinérgicos funcionais que acometem os órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por trauma ou por condições adquiridas”. A gravidez, por ser considerada uma condição adquirida pela mulher em idade fértil, que promove alterações de diversos tipos no corpo feminino, passou a contribuir para o crescimento, como profissão, dessa nova área de atuação da fisioterapia na saúde da mulher, a obstetrícia; dando assim ao fisioterapeuta uma importância crescente como profissional habilitado para tratar os possíveis distúrbios musculoesqueléticos e neuromusculares da gravidez, aliviar as algias existentes pelas alterações biomecânicas e orientar sobre a realização das atividades de vida diária (AVD’s) e/ou profissionais (AVP’s), melhorando assim qualidade de vida das gestantes (Polden & Mantle, 1997; Souza, 1999; Rocha & Souza, 1999; Revista FisioBrasil, 2003; Revista O Coffito, 2003).

O trabalho interdisciplinar é imprescindível em qualquer área da saúde e, nesse sentido, o papel do fisioterapeuta obstetra torna-se fundamental dentro das equipes multidisciplinares de assistência pré-natal, trabalhando na perspectiva da fisioterapia comunitária, na qual a abordagem é muito mais integral, em que não apenas se trata e cura, mas também se observa e orienta e passando a ter uma atuação também na promoção de saúde. A fisioterapia aplicada à obstetrícia se encaixa nesse tipo de abordagem, pois trabalha a qualidade de vida das mulheres em atividades pré e pós-natais, com condutas específicas de suporte às gestantes e as puérperas (Revista FisioBrasil, 2003; Revista O Coffito, 2003).

Embora a fisioterapia tenha muito a oferecer aos outros profissionais da equipe de saúde, assim como à própria gestante, existe uma quantidade limitada de literatura com documentação de apoio sobre as técnicas da fisioterapia aplicada à obstetrícia. Essa escassez de publicações diminui, de certo modo, a credibilidade dos serviços fisioterápicos direcionados às gestantes, assim como o crescimento da área dentro da profissão. Infelizmente, se o público não tem uma visão clara da fisioterapia nessa área, o setor profissional não é muito melhor, sendo necessária a modificação da visão de todos os profissionais da saúde associada ao fisioterapeuta (Revista FisioBrasil, 2003; O’Connor & Stephenson, 2004).

É objetivo deste trabalho reunir e revisar a literatura existente para, então, transmitir aos médicos e a outros profissionais da área de saúde, bem como à população em geral, um maior conhecimento sobre a fisioterapia aplicada à obstetrícia, suas indicações e contra-indicações, os benefícios para a gestante e seu obstetra, não só durante a gravidez, mas também no trabalho de parto e puerpério. Visa ainda divulgar a necessidade e a importância desse serviço nos hospitais, públicos ou privados, nas clínicas obstétricas e postos de saúde, além de sua inclusão definitiva em estratégias e programas de saúde do Governo, como o PSF (Programa Saúde da Família).


II. AJUSTES FISIOLÓGICOS DA GRAVIDEZ

A gravidez é uma condição especial de saúde que traz diversas modificações e adaptações no organismo materno, as quais são necessárias para o estabelecimento e progressão do ciclo gravídico-puerperal. Tais mudanças são, principalmente, o resultado da interação de alguns hormônios, sendo a progesterona, o estrogênio e a relaxina, os de maior influência; no entanto, alguns desses ajustes podem resultar em desconforto, ou mesmo em dor, causando limitações durante a realização das AVD’s e/ou AVP’s. Embora essas alterações possam ocorrer em todos os órgãos e sistemas do corpo da gestante, como pele (hiperemia e aumento da sudorese), trato urinário (aumento dos rins, alterações na reabsorção de glicose e hipotonicidade do sistema), sistema endócrino (secreção de progesterona, estrogênio e relaxina, entre outros hormônios, aumentada) e gastrointestinal (diminuição da sua função), serão descritos, com mais detalhes, neste trabalho apenas os ajustes que acometem os sistemas locomotor, cardiovascular e respiratório, por serem estes os de maior influência no que diz respeito à prática de atividade física na gravidez (Artal, 1996; Balaskas, 1998; Rezende, 1998; Kisner & Konkler, 1998; Valadares, 1999; Romem et al, 1999; Silveira & Linhares, 2002; O’Connor & Stephenson, 2004).


II.1. Sistema Locomotor

Uma das principais causas da mudança na estática e na dinâmica do esqueleto da gestante é o constante crescimento do útero, embora ele não pertença ao sistema locomotor. Sua posição anteriorizada dentro da cavidade abdominal, além do aumento no peso e no tamanho das mamas, são fatores que contribuem para o deslocamento do centro de gravidade da mulher para cima e para frente, podendo acentuar a lordose lombar e promover uma anteversão pélvica. A fim de compensar essa hiperlordose lombar e manter a linha de visão, a gestante aumenta a flexão anterior da coluna cervical, anteriorizando a cabeça, hiperestende os joelhos, alarga a base de suporte e transfere o peso para a região dos calcâneos (Lopes & Andrade, 1995; Araújo, 1997; Wang & Apgar, 1998; Almeida & Souza, 1999; McNitt-Gray, 1999; Silveira, 2003).

Secundariamente à ação dos hormônios, principalmente a da relaxina, existe um relaxamento crescente dos ligamentos, além de um amolecimento cartilaginoso e aumento no volume de líquido sinovial e no espaço articular. O resultado é uma mobilidade articular aumentada e articulações mais instáveis, predispondo as gestantes às lesões. Na pelve, essas alterações levam à marcha gingada ou anserina, um aspecto peculiar da gravidez; e na coluna vertebral, elas levam a uma queixa, que, segundo a literatura, é comum entre as gestantes, a dor lombar ou lombalgia. A partir do terceiro trimestre, a mobilidade apresenta-se reduzida, apesar da ação hormonal constante, principalmente em tornozelos e punhos, como resultado da retenção hídrica, o que provoca edema gravitacional em tornozelos, e parestesias, fraquezas musculares e dores noturnas nos punhos, caracterizando a Síndrome do Túnel Carpal, outra patologia comum na gravidez (Mônaco, 1996; Colliton, 1996; Kisner & Konkler, 1998; Artal & Sherman, 1999; Karzel & Friedman, 1999; Silveira & Linhares, 2002).


II.2. Sistema Cardiovascular

A gravidez induz grandes alterações no sistema cardiovascular da mulher. O volume de sangue circulante aumenta, mas de maneira desigual: o aumento no volume plasmático é maior do que na massa de células vermelhas, reduzindo o hematócrito da gestante em cerca de 5%, o resultado é uma anemia fisiológica da gravidez ou de diluição. O menor volume de hemácias não implica em má distribuição de oxigênio no organismo materno; isso pode ser evidenciado pelo maior consumo desse gás e uma diferença arteriovenosa reduzida, mostrando que há um certo excesso de oxigênio sendo transportado aos tecidos e órgãos do corpo da gestante. (Huch, 1996; Parrish & Carlson, 1998; Exercise..., 1998; Artal & Sherman, 1999; Morton, 1999; Koos et al, 1999).

Esse maior volume sangüíneo favorece um incremento no fluxo de sangue, sendo a maior parte dele desviada para suprir as necessidades do útero, dos rins, da placenta e da pele. O novo volume de sangue chega a ser parcialmente compensado por uma maior capacitância vascular, que é mediada pelo decréscimo na resistência vascular sistêmica. O resultado é uma pressão sangüínea estável, podendo inclusive apresentar-se diminuída no segundo trimestre da gestação (Pomerance et al, 1974; Bunduki et al, 1995; Zamudio et al, 1995; Rezende, 1998; Romem et al, 1999; A.C.O.G., 2002).

Já o coração aumenta de tamanho para acomodar o maior volume sangüíneo, fazendo assim o débito cardíaco (DC) se elevar em cerca de 20% a 40%. De acordo com Kisner & Konkler (1998), o aumento no DC é influenciado pela posição do corpo da mulher grávida a partir do segundo trimestre; é mínimo quando a gestante assume a posição supina (decúbito dorsal) e máximo em decúbito lateral esquerdo, pois nessa posição o útero exerce uma menor pressão sobre a artéria aorta. A freqüência cardíaca também se altera, resultando em um aumento de 10 a 20 batimentos no último trimestre da gestação (A.C.O.G., 1994; Exercise..., 1998; Valadares, 1999; Romem et al, 1999; Exercise..., 2000; A.C.O.G., 2002).


II.3. Sistema Respiratório

As alterações no sistema respiratório são extensas e incluem mudanças na sua anatomia e função. O diafragma se desloca cerca de 4 cm para cima, em conseqüência do crescimento uterino e do alargamento das costelas inferiores. Isso promove um aumento dos diâmetros ântero-posterior e transverso do tórax da gestante em mais ou menos 2 cm, além de aumentar o ângulo subcostal, que passa de 68°, no início da gravidez para 103°, ao final dela (A.C.O.G., 1994; Lopes & Andrade, 1995; Parrish & Carlson, 1998; Wang & Apgar, 1998; Machado & Aroeira, 1999; O’Connor & Stephenson, 2004).

Segundo a literatura, as modificações na posição de repouso do diafragma e na configuração da caixa torácica não reduzem a cavidade do tórax, promovendo uma elevação na ventilação-minuto e no volume corrente da gestante; mas como a capacidade vital pouco se altera, esse aumento é, na realidade, conseguido às custas de uma redução nos volumes de reserva expiratória e residual (Artal et al, 1995; Soultanaki et al, 1996; Romem et al, 1999; Machado & Aroeira, 1999).

A alteração na freqüência respiratória é pouco significativa, ocorrendo apenas um aumento em torno de 3 a 4 incursões. Para alguns autores como Kisner & Konkler (1998) e Valadares (1999), a freqüência respiratória não se altera, permanecendo constante durante toda a gravidez (A.C.O.G., 1994; Artal et al, 1995; Lopes & Andrade, 1995; Romem et al, 1999; Exercise..., 2000; A.C.O.G., 2002; O’Connor & Stephenson, 2004).


III. EXERCÍCIO PRÉ-NATAL

O exercício pré-natal tem, como já mencionado anteriormente, o objetivo principal de melhorar a qualidade de vida da gestante, através da aplicação de um programa de exercícios, das orientações sobre a realização das atividades cotidianas, as quais necessitam ser adaptadas às circunstâncias da gestação, e de um apoio psicológico. Nesse sentido, o programa de exercícios elaborado pelo fisioterapeuta especialista nessa área, deve ser específico, exclusivo e individualizado para cada gestante em particular, sendo composto por exercícios de intensidades variadas, visando melhorar a flexibilidade, a força e o condicionamento físico para a progressão do ciclo gravídico-puerperal; sem, no entanto, levar a gestante à exaustão ou fadiga (Sternfeld et al, 1995; Polden & Mantle, 1997; Kisner & Konkler, 1998; Rocha & Souza, 1999; St.John-Repovich, 1999; Silveira, 2003; O’Connor & Stephenson, 2004).

As sessões de fisioterapia, geralmente, são compostas por exercícios realizados no solo e/ou na piscina aquecida (hidroterapia), com indicações e contra-indicações determinadas, devendo ser iniciadas apenas a partir do segundo trimestre de gravidez, quando os riscos de aborto numa gravidez normal são pequenos. Segundo a literatura, todas as gestantes que não apresentarem sangramento vaginal, histórico de aborto espontâneo, patologias pulmonares e/ou cardiovasculares, perda de líquido amniótico, entre outras condições a critério do obstetra, estão aptas à realização de exercícios de intensidade adequada a seu estado físico, tendo assim indicação para o programa fisioterápico pré-natal (Polden & Mantle, 1997; Rocha & Souza, 1999; St.John-Repovich et al, 1999; Gallup, 1999; Chun, 2001; Cordioli, 2003; Pribut & Perri-Pribut, 2003; O’Connor & Stephenson, 2004).


IV. CONDUTAS FISIOTERÁPICAS

Ao ser encaminhada para um acompanhamento fisioterápico pelo obstetra, a gestante deve passa por uma avaliação completa e pormenorizada, composta por uma entrevista ou anamnese e um exame físico, realizados pelo fisioterapeuta, antes do início das sessões. Na anamnese serão coletadas as informações pessoais sobre a gestante e sua família, os dados da gestação atual, sintomas relacionados à gravidez e seus ajustes além da aferição dos sinais vitais. No exame postural, o fisioterapeuta poderá observar a gestante em várias posturas, durante a realização de alguns movimentos e também ao caminhar, detectando assim as principais dificuldades da gestante para então elaborar uma conduta fisioterápica de maneira a aliviá-las (Polden & Mantle, 1997; Rocha & Souza, 1999; O’Connor & Stephenson, 2004).


IV.1. Conduta no Solo

A sessão começa com uma caminhada de 5 minutos, a qual prepara o sistema cardiorrespiratório e os músculos e articulações dos membros inferiores e superiores para o exercício. Deve ser realizado também um alongamento dessas cadeias musculares. Essa primeira etapa dura em média 10 a 15 minutos, sendo chamada de série metabólica. Em seguida, tem-se início a etapa conhecida como série principal, a qual é composta por exercícios respiratórios para as fases do trabalho de parto, e exercícios para o fortalecimento e tonicidade de todos os grupos musculares, principalmente as musculaturas do assoalho pélvico e do abdômen, que são os grupamentos mais solicitados no parto, tendo duração de 20 a 25 minutos. A sessão termina com um relaxamento, que visa aliviar as tensões musculares ainda existentes, desaquecimento do corpo e regularização das freqüências cardíaca e respiratória, durando cerca de 10 a 15 minutos (Polden & Mantle, 1997; Rocha & Souza, 1999; St.John-Repovich et al, 1999; Clapp III, 2001; O’Connor & Stephenson, 2004).

As salas, onde serão realizadas as sessões, devem ser devidamente preparadas para dar conforto e tranqüilidade às gestantes, e equipadas, a fim de facilitar os exercícios de fortalecimento muscular, com materiais como colchonetes, almofadas, rolos acolchoados, barras ou bastões, bolas de tamanhos diferentes, faixas elásticas do tipo Thera-Band, as quais possuem resistências diferentes, entre outros utensílios. A sessão deve ser realizada regularmente, com um mínimo de 2 vezes na semana (St.John-Repovich, 1999; Gallup, 1999; O’Connor & Stephenson, 1999).


IV.2. Hidroterapia

A água possui propriedades físicas peculiares que a transformam em um meio terapêutico muito eficiente e seguro para a realização da sessão. O empuxo e a pressão hidrostática, juntos, reduzem o peso corpóreo da gestante, auxiliam o retorno venoso e condicionam o coração, diminuindo assim os riscos de lesão musculoesquelética e os edemas gravitacionais. Além disso, os músculos respiratórios precisarão trabalhar contra a soma das pressões hidrostática e intra-abdominal, melhorando assim o condicionamento e tonicidade dessa musculatura e a capacidade inspiratória da gestante (Katz et al, 1999; Redondo et al, 1999; Prevedel et al, 2003).

A alta termocondutividade é outra propriedade importante da água. Ela aumenta a habilidade corporal da gestante em eliminar o calor, reduzindo os riscos de hipertermia, que poderia prejudicar o desenvolvimento fetal. A água possui ainda um efeito diurético, o qual auxilia na redução da pressão sangüínea e alivia a retenção hídrica o que, por conseqüência, diminui o edema gravitacional (Katz et al, 1999; Redondo et al, 1999; Drinkwater & Artal, 1999; Prevedel et al, 2003).

A conduta na água é semelhante à conduta no solo. Ela começa com uma caminhada dentro da piscina, que dura em média 5 minutos, e alongamento dos grupamentos musculares, completando assim 10 a 15 minutos de aquecimento; depois são realizados os exercícios direcionados ao fortalecimento de grupos musculares específicos, além de exercícios respiratórios e de reeducação postural. Essa segunda etapa dura em média 35 minutos. Ao final da sessão, deve ser feito também um relaxamento, que tem o objetivo de promover a estabilização das freqüências cardíaca e respiratória, além de relaxar as musculaturas ainda sob alguma tensão, durando cerca de 10 minutos (Katz et al, 1999; St.John-Repovich et al, 1999; Gallup et al, 1999; Redondo et al, 1999; Prevedel et al, 2003).

Na piscina, assim como no solo, são também utilizados alguns materiais, como pranchas de natação, bolas, halteres próprios para a água, bastões, flutuadores de várias formas, entre outros utensílios que, além de facilitarem os exercícios de fortalecimento muscular, tornam a sessão mais prazerosa e divertida para a gestante. Cada sessão na piscina aquecida tem uma duração de 45 a 60 minutos, não devendo ultrapassar 1 hora, evitando-se assim a fadiga da grávida (Katz et al, 1999; St.John-Repovich, 1999; Redondo et al, 1999; Prevedel et al, 2003).

O que diferencia as sessões realizadas na piscina das sessões no solo é que, na hidroterapia, algumas recomendações são necessárias. O nível ideal da água para a realização dos exercícios é na altura do esterno, cobrindo o abdômen sem colocar pressão sobre as mamas e, dessa maneira, facilitando a manutenção da postura vertical. Como a transpiração e o esforço de um movimento não são percebidos dentro da água, eles podem levar ao superaquecimento da mulher, com possível dano ao feto. Assim sendo, a temperatura adequada e segura para se trabalhar com gestantes na piscina deve estar em torno de 31°. Outra recomendação importante é a aferição das freqüências cardíaca e respiratória bem como da pressão arterial, antes do início e após o final de cada sessão (Katz et al, 1999; Drinkwater & Artal, 1999; Gallup, 1999; St.John-Repovich et al, 1999; Redondo et al, 1999; Prevedel et al, 2003).


IV.3. Benefícios da Fisioterapia/Hidroterapia

Os benefícios dos exercícios no solo e na água são extensos e envolvem todos os sistemas do organismo feminino. Os principais efeitos da prática de atividade física sobre o corpo da gestante incluem o alívio da sintomatologia dolorosa, como as lombalgias; a melhora da circulação de retorno, tanto linfática quanto venosa, auxiliando na redução dos edemas da gravidez; promove uma reeducação postural, já que a gestação altera a posição do centro de gravidade da mulher; melhora o tônus muscular e promove um maior relaxamento; melhora a função intestinal, pois a obstipação é uma queixa comum entre as gestantes; melhora o condicionamento do aparelho cardiorrespiratório; facilita o trabalho de parto, tornando-o mais efetivo e menos doloroso; promove uma recuperação mais rápida do parto, além de aumentar a auto-estima da gestante, proporcionando um bem-estar físico e emocional (Sternfeld et al, 1995; Sternfeld, 1997; Katz et al, 1999; Artal & Artal, 1999; Redondo et al, 1999; Chun, 2001; Prevedel et al, 2003; O’Connor & Stephenson, 2004).


IV.4. Sinais e Sintomas de Alerta durante os Exercícios

Se a gestante vivenciar qualquer sensação desconfortável durante ou após os exercícios, deve parar imediatamente a atividade e informar ao fisioterapeuta responsável pelas sessões bem como ao seu médico. Os sinais e sintomas de alerta incluem, entre outras condições a critério médico: taquicardia, tonturas, cefaléia, contrações uterinas, sangramentos vaginais, vazamento de líquido amniótico, náuseas, falta de ar, dor lombar e/ou pélvica, diminuição dos movimentos fetais, edema súbito de tornozelos, punhos ou face, e ganho ponderal insuficiente ou perda de peso (St.John-Repovich, 1999; Exercise..., 2000; Schnirring, 2002; O’Connor & Stephenson, 2004).


IV.5. Riscos associados ao Exercício Pré-Natal

Embora a prática regular de atividade física traga inúmeros benefícios para a gestante, ela envolve também alguns riscos, tanto para a mãe como para o feto, quando mal orientada. Os possíveis riscos maternos são: lesão no aparelho locomotor (músculos, ligamentos e tendões), hipotensão postural, arritmias, parto prematuro, abortamentos espontâneos, hipoglicemia, entre outros. Para o feto, os riscos incluem: crescimento retardado, malformações e sofrimento fetal, além de prematuridade; e o recém-nascido pode apresentar hipotermia e redução da gordura corpórea. Determinar a intensidade, duração e freqüência do treino, respeitando os ajustes da gravidez e o estado físico da gestante reduz significativamente o aparecimento dos riscos citados (Sternfeld et al, 1995; Sternfeld, 1997; Kardel & Kase, 1998; St.John-Repovich et al, 1999; Gallup, 1999).


V. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Por anos se acreditou que a mulher grávida deveria passar os 9 meses da gestação em repouso. Os médicos, assim como outros profissionais da área de saúde, temiam que a prática de atividade física acarretasse prejuízos para o estabelecimento do ciclo gravídico-puerperal e aconselhavam, por conta disso, o repouso absoluto para todas as gestantes. Felizmente, hoje em dia, os benefícios dos exercícios para a gestante são bem conhecidos.

Este trabalho tentou passar uma visão geral da fisioterapia aplicada à fase gestacional, sua história e seus benefícios, de acordo com a literatura encontrada que, apesar de possuir um número limitado, foi capaz de elucidar que os exercícios praticados regularmente, quando bem orientados, não só trazem efeitos benéficos para o corpo da gestante como também aumentam a auto-estima, promovendo um bem-estar emocional.

Trabalho realizado por:  Gabriela Câmara Medeiros dos Anjos;  Valéria Passos;  Ana Regina Dantas.


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Patologias do Líquido Amniótico

FISIOLOGIA DO LA

• FUNÇÃO:
• Proteção fetal contra traumas
• Permitir a movimentação fetal
• Bacteriostática
• Proteção do cordão umbilical de compressões
• Auxiliar no desenvolvimento pulmonar
• Manter a temperatura

LÍQUIDO AMNIÓTICO

• ASPECTO:
• Cristalino
• Opalescente com grumos
• Colorações Anômalas:
• Amarelado
• Esverdeada
• Castanha

VOLUME DO LA

Tempo de Gestação


Exame Ultrassonográfico




POLIDRÂMNIO

• MATERNOS
• Diabete
• Aloimunização Rh
• FETAIS
• Malformações – Vias digestivas (DUODENAL)
• Deglutição dificultada por lesões neurológicas
• Anencefalia
• Anomalias Cromossômicas
• Tumores
• Torácicos e Mediastino
• Teratoma sacro-coccígeo
• Infecções Congênitas– sífilis, hepatite viral
• PLACENTÁRIAS
• Placenta Circunvalada
• Tumores - Corioangioma

POLIDRÂMIO: DIAGNÓSTICO

• Anamnese
• Exame físico
• Ultra-Som
• Anamnese
• Sintomas decorrentes
• hiperdistensão uterina
• Crescimento Uterino Volumoso
• Edema
• Dispnéia
• Oligúria

POLIDRÂMIO: EXAME FÍSICO

• A.U.
• Aumento Ganho Ponderal
• Sobredistensão Uterina
• Dispnéia
• Edema
• Ausculta dos BCFs
• Palpação de Partes Fetais

POLIDRÂMIO: ALTURA UTERINA



POLIDRÂMIO: COMPRESSÃO URETERAL



POLIDRÂMIO: TRATAMENTO

• AMNIOCENTESE - 200 mL/h até 1000-1500 mL
• Riscos: DPP
• DPP
• Choque Materno
• Óbito Fetal
• INDOMETACINA – 25mg VO 6/6 h- EVITAR A PARTIR 32ª. sem
• Risco: Fechamento Precoce Ducto Arterioso

POLIDRÂMIO: COMPLICAÇÕES

• Parto Pré-termo
• Disfunção da Contratilidade Uterina
• Hipossistolia
• Hemorragia Pós-Parto
• Hipotonia Uterina
• Atonia Uterina
• Prolapso de Cordão
• Descolamento Prematuro de Placenta

PROLAPSO DE CORDÃO


DPP


OLIGODRÂMNIO

• DEFINIÇÃO:
• L.A.< 250 a 400ml
• Entre a 21ª e a 42 ª semanas
• INCIDÊNCIA:
• 0,5 a 5% das gestações
• IMPORTÂNCIA:
• ↑ mortalidade perinatal

OLIGODRÂMIO: CLASSIFICAÇÃO

• Aguda ou de curta duração ( menos de 5 semanas).
• Insuficiência placentária
• RPM
• CIUR
• Hipóxia fetal
• Crônica ou de longa duração (mais de 5 semanas).
• Lesões placentárias
• Causas fetais: CIUR
• Causas uterinas: mal formações,
• Causas desconhecidas

OLIGODRÂMIO:

• FISIOPATOLOGIA:
• 1. Redução na Produção (+ comum): Oligúria ou anúria fetal
• 2. Aumento na Reabsorção
• ETIOLOGIA:
• 1. Fetal
• Crescimento intra-uterino retardado
• Anomalias congênitas (trato genitourinário)
• 2. Materna
• DM e formas que cursam com vasculopatia
• Hipertensão arterial de qualquer etiologia
• Síndrome antifosfolipídio
• Colagenoses
• Drogas inibidoras da ECA e da síntese de prostaglandinas
• 3. Anexiais
• Transfusão feto-fetal
• Insuficiência placentária

OLIGODRÂMIO: SOFRIMENTO FETAL

Insuficiência placentária

Déficit nutritivo e hipóxia

Centralização (SNC, coração, supra-renais)

Diminuição Perfusão Renal (Oligúria)

Redução do Volume de Líquido Amniótico

= SOFRIMENTO FETAL

OLIGODRÂMIO: DIAGNÓSTICO

• 1. CLÍNICO:
• Anamnese
• Perda de líquidos
• Doenças crônicas maternas
• Exame físico:
• ↓ AFU,
• Partes fetais de fácil palpação.
• 2. IMAGEM: USG
• Oligohidrâmnio

• OLIGODRÂMIO: CONDUTA
• – Propedêutica para RPM
• – Avaliação da Vitalidade Fetal
• – Avaliação Morfológica
• 2. Complicações:
• – Óbito fetal
• – Deformações
• – Hipoplasia pulmonar
• 3. Tratamento Conservador
• – Prolongar a gestação? → De acordo com a etiologia.
• – Amnioinfusão
• – Acelerar maturidade pulmonar
• – Avaliação da vitalidade fetal.

OLIGODRÂMIO: AMNIOINFUSÃO

• INDICAÇÕES:
• Avaliação morfológica fetal em oligoâmnio
• Melhorar a "janela acústica" ultrasonográfica
• Descompressão do cordão umbilical no trabalho de parto
• Diluição de mecônio
• Profilaxia e tratamento da corioamnionite
• Confirmação de amniorrexis
• Tratamento do oligoâmnio

Neoplasia Trofoblástica Gestacional

Daniel Damiani
Ginecologia e Obstetrícia, 2009.

Introdução

• As NTG são neoplasias (malignas ou benignas) originadas pelo epitélio trofoblástico.
• Citotrofoblasto.
• Sinciciotrofoblasto: produz hCG.
• Trofoblasto intermediário: produz hLP.

Blastomas apresentam capacidade de degeneração e proliferação (anaplasia e hiperplasia).

• Sinciciotrofoblasto: invade o endométrio estimulando a reação decidual.
• Citotrofoblasto: vilosidades primárias.

• NTG ou DTG:
• Mola Hidatiforme.
• Tumores Trofoblásticos Gestacionais:
• Mola Invasora (Corioadenoma destruens).
• Invade miométrio e ou metastatizam!
• Coriocarcinomas.
• Tumores Trofoblásticos do Sítio Placentário.
• Elevação hLP não hCG: muito agressivo!!

Tumores podem ser metastáticos ou não!

Classificação Clínica

• Benignas: Mola Hidatiforme
• Mola Completa: ausência fetal / ovo anômalo SEM embrião.
• Mola Incompleta: presença fetal (embrião) + tecido molar + vilosidades (hidrópicas ou normais).
• Malignas: Tumor Trofoblástico Gestacional
• Não Metastático.
• Metastático:
• Cerebrais, Hepáticas, Insucesso com QT prévia, níveis de hCG persistentes...

Caracterização Clínica

• OMS: diagnóstico de TTG é feito...
• 1. hCG elevado (>20000mUI/mL) por mais que 4 sem. após esvaziamento molar.
• 2. Níveis progressivamente maiores de hCG após esvaziamento molar.
• 3. Histologia de coriocarcinoma ou tumor de sítio placentário em qualquer órgão.
• 4. Metástase pulmonar, renal, hepática ou TGI > 2cm de diâmetro ou maior do que 3 (número).

Estadiamento

• Estádio I:
• Limitada ao útero.
• Estádio II:
• Confinada a genitais.
• Estádio III:
• Extensão pulmonar.
• Estádio IV:
• Qualquer sítio: cérebro, fígado.

Mola Hidatiforme

• Doença benigna caracterizada por anormalidades nas vilosidades coriônicas.
• Graus variados de proliferação trofoblástica.
• Edema do estroma viloso.

MH Completa:


MH Incompleta:

• Risco de transformação em coriocarcinoma.
• Maior incidência em pobres: def. ácido fólico!
• Desnutrição.
• Mulheres > 40 anos.
• História Prévia de MH.

MH - Patologia



MH Completa

• Ovo anômalo NÃO abriga o feto e âmnio.
• Perda da vascularização vilosa.
• Dilatação hidrópica.
• Hiperplasia do cito e sinciciotrofoblasto.
• 90% diplóide: 46,XX (espermatozóide 23,X) com duplicação do genoma masculino em um óvulo SEM genoma feminino.
• 10% dispermia: fertilização do óvulo normal por 2 espermatozóides (cariótipo XY).

MH Incompleta

• Ovo anômalo + remanescentes embrionários ou fetais + placenta com
  vilosidades (normais ou com hiperplasia trofoblástica focalmente hidrópica).
• Cariótipo triplóide: 69,XXX; 69,XXY ou 69,XYY.
• Triplóide devido a fertilização do óvulo por 2 espermatozóides (dispermia) ou 1 esptz (46,__).
• Subdiagnosticada: material curetado de abortos.

MH Completa vs. Incompleta



Manifestações Clínicas

• Quadro inicial de gravidez habitual.
• Muita náusea, vômito e sialorréia.
• Perdas sangüíneas pós-2ªmês, indolores, progressivas...
• Anemia ferropriva.
• Corrimento amarelado e purulento.
• Sinal Patognomônico: Emissão de vesículas no início do abortamento!
• Pós-20ªsem evolução para toxemia gravídica!
• Crescimento uterino desproporcional: retenção de coágulos:
• “Útero em Sanfona”: sangra diminui, depois aumenta...
• BCF ausentes.
• Cistos luteínicos (ovário): hiperestímulo hCG.
• Sinais de hipertireoidismo: co-estímulo pelo hCG.
• Embolia pulmonar.

Diagnóstico

• Manifestações clínicas + USG.
• hCG:
• Gestação Normal: 50000-100000mUI/mL.
• MH: >200000mUI/mL.
• USG:
• Dificuldade p/ MH incompleta.
• Facilidade p/ MH completa.
• ATENÇÃO:
• Ausência de BCF + Aumento hCG = Sugestivo MH!

Tratamento

• Dilatação e esvaziamento uterino (peridural).
• Vácuo-aspiração + histeroscopia (pós 7-10d).
• Histerectomia:
• Mulheres multíparas, >40a.
• Hemorragia, sepse, tumor uterino.
• Seguimento pós-molar:
• Exame Clínico 7-15/15d: possíveis metástases.
• USG acompanha involução uterina.
• Laparoscopia e histeroscopia são fundamentais.
• RX tórax mensal: meta pulmonar (enquanto hCG alto).
• cDosagem seriada de hCG: declínio!!!!

Seguimento

• Utilizar QT:
• Se níveis de hCG estacionarem por 3 semanas consecutivas!
• Se níveis de hCG aumentarem!
• Se aparecerem metástases!
• QT: esquema EMA-CO
• Etoposídeo + MTX + Actinomicina D + Ciclofosfamida + Vincristina (Oncovin®).
• Cerebral: RT ou MTX Intra-tecal.

Mola Invasora

• Corioadenoma destruens.
• Invade o miométrio e metastatizam.
• Mantém estrutura vilositária.
• 1:12500 gestantes.
• História de MH.
• Clínica:
• Metrorragias, subinvolução uterina, infecções, perfuração uterina.
• hCG elevado!!!
• USG + Doppler: sugerem invasão miometrial.
• TTO QT: MTX + actinomicina D.

Pode evoluir para Coriocarcinoma

Coriocarcinoma

• Neoplasia maligna do cito/sinciciotrofoblasto.
• Ausência de vilosidades coriais.
• 1:40000 gestações.
• 50% casos provém de MH.
• 25% casos provém de abortamento.
• 22,5% casos provém de gestação normal.
• 2,5% casos provém de gravidez ectópica.
• Clínica:
• MH.
• Útero aumentado.
• Sangramento persistente.
• hCG não ficam negativos.
• Metástases:
• Hematêmese.
• Lesões pulmonares (RX tórax) – 60% casos.
• Lesões cerebrais (TC e RM) – 20% casos.
• Lesões abdominais e vaginais – 40-50% casos.

• Tratamento:
• QT.
• Meta cerebral/hepática = RT + QT.
• PoliQT: EMA-CO.
• Bom prognóstico com altas taxas de cura.

FISIOTERAPEUTA MUSA DA ESCOLA DE SAMBA VAI DAS LÁGRIMAS AO SORRISO

´Quando eu não puder mais pisar na avenida. Quando as minhas pernas não puderem aguentar...´

“Quando eu não puder mais pisar na avenida. Quando as minhas pernas não puderem aguentar…”. Este trecho de um dos maiores sucessos da sambista Alcione (“Não Deixe o Samba Morrer”) pode resumir um pouco da história da fisioterapeuta e musa de bateria da Escola de Samba Aparecida, Priscila Carla Uchoa, 29, vivida nos últimos 344 dias.

A bela morena tem contado com a força da mãe, dos amigos e do samba para dar a volta por cima e retornar ao cotidiano normal.

Há quase um ano, Priscila praticamente morreu devido a um erro médico ocorrido em um grande hospital de Manaus. Ela ficou paraplégica, muda e cega por alguns meses devido a um choque anafilático causado por medicação errada.

Uma dor de cabeça somada à dormência do lado esquerdo do corpo mais a negligência médica culminou em um dos piores momentos da fisioterapeuta.

“Eu praticamente morri devido ao erro médico. Avisei que não podia tomar três remédios e eles aplicaram os ditos remédios. Fiquei paraplégica, enfartei e fiquei internada por mais de sete dias. Saí do hospital tetraplégica. Morri e renasci. Ainda não foi a minha vez e nem será”, disse.

Priscila, que é conhecidíssima no Carnaval amazonense uma vez que em 20 anos de carreira desfilou em várias escolas de samba da capital, ressaltou que pensou em morrer ao se ver nessa situação. A fisioterapeuta, agitada e “plugada nos 220 volts” não se mexia, não falava e nem enxergava.

“Eu tentava abrir o olho e não conseguia. Tentava falar e não conseguia. Tentei andar, mas caí. Foi quando eu pedi para Deus me levar, pois parecia ter chegado o meu fim naquele momento. É muito difícil para uma pessoa normal passar a depender de tudo, das pessoas. Foi cruel”, relembrou.

Apaixonada pela escola de samba Aparecida, ela disse que a esperança e a força em viver vieram à tona quando passou a falar e enxergar novamente. “Foi quando percebi que com tratamento e ajuda de Deus eu iria vencer tudo aquilo. Aquela dificuldade iria passar. Foi neste momento que pessoas que eu não esperava, me ajudaram”, destacou.

Os sambistas amazonenses e os colegas de trabalho ajudaram a fisioterapeuta com recursos arrecadados em feijoadas e eventos carnavalescos. Priscila relembrou que em março do ano passado, mesmo na cadeira de rodas, acabou quebrando um tabu da escola Aparecida.

“A Grande Família fez uma feijoada na quadra dela para mim. E nesse dia aconteceu algo jamais feito pela Aparecida. A minha escola levou o mestre Zé Carlos e a Universidade do Samba (bateria da Pareca) para a quadra da escola A Grande Família. Nunca a Aparecida tinha entrado naquele lugar. E por mim, ela foi tocar. Aquilo foi um sonho maravilhoso que me motivou ainda mais na recuperação. Foi uma festa linda”, contou a sambista.

Priscila afirmou que, mesmo afundada no problema, não abandonou a esperança de viver. Guerreira e dedicada, ela não perdeu a alegria estampada no lindo sorriso e nem a autoestima. A fisioterapeuta contou que apesar de estar impossibilitada de andar, continuou os estudos e se formou na sua área: fisioterapia.

“Não parei mais de ter esperanças. Sei que isso é uma fase na minha vida e eu vou sair dessa vitoriosa. Minha formatura eu passei de cadeira de rodas. A minha força é tanta que já estou terminando a minha pós-graduação em dermatofuncional. A tristeza bate, mas eu tenho que continuar. Não posso desistir”.

A musa de bateria revelou ainda que o acidente fez com que ela sentisse e vivenciasse a dor de um paciente.

“Sinto cada dor das diferentes patologias e o desespero de querer voltar a ter uma vida normal. Sentir que você tem vontade de fazer tudo, mas que tem uma limitação. Por isso eu posso entender a vida de um paciente”, declarou a bela sambista, que ressaltou que não sabe o tempo exato quando voltará a andar. “Pode ser daqui a um mês, um ano. Não importa. O importante é que eu vou ficar boa e sair dessa”, completou.

No próximo dia 28 de fevereiro completará um ano do choque anafilático que deixou Priscila Carla paraplégica. Quase 365 dias depois, a morena já dá os primeiros passos em busca da volta dos movimentos das pernas. “Mas não posso forçar”, frisou.

EXERCÍCIOS LEVES AJUDAM A TER UMA GESTAÇÃO SAUDÁVEL

Após os 3 primeiros meses, as atividades físicas oferecem menos risco à gravidez

Não é porque você está grávida que precisa abandonar os exercícios. Com a indicação correta, as atividades físicas podem ajudar a preparação cardiovascular para a gestação e o parto.

Se você costuma treinar pesado, ou pratica esportes de impacto, como vôlei, futebol, tênis, prepare-se para diminuir o ritmo das atividades. “Em uma fase de implantação da gestação, que acontece até a oitava semana, a grávida pode apresentar um descolamento do saco gestacional”, conta o ginecologista e obstetra Renato Kalil, de São Paulo. Por isso, é melhor ter muito cuidado e evitar impactos.

A partir de 12 semanas, ou três meses, a formação placentária está estável e o risco de descolamento diminui. Com isso, é possível aumentar um pouco a carga do treino. Mas não pense em voltar a malhar como antes. “O ideal é fazer um trabalho de isometria, ou seja, manter a musculatura”, orienta o médico.

A intensidade da atividade física está relacionada com o risco da gravidez e varia em cada gestação. “Tem gente que joga vôlei até os sete meses”, conta o obstetra.

O que fazer?
O ideal é focar em atividades mais leves, como caminhada – de preferência na esteira, que tem menor impacto do que andar na rua –, hidroginástica, bicicleta ergométrica e ioga.

O pilates também é uma opção, mas é preciso um cuidado especial quando for trabalhar a musculatura do abdômen – o que também deve ser observado em outras atividades usuais nas academias. “Alguns exercícios massageiam o útero. Se uma mulher faz abdominal durante a gestação, ela vai estimular a contração”, avisa Renato.

Se você não estava fazendo atividades físicas antes de ficar grávida e quer começar agora, a orientação é esperar passar os três primeiros meses. Depois, o ideal é optar por exercícios leves e sem impacto.
Antes de suar a camisa, faça os exames de pré-natal e peça orientações ao seu médico. Tomando os cuidados necessários, você terá uma gravidez segura e em forma.

PARTO ANTES DA HORA PODEM OCASIONAR PROBLEMAS PARA AS MÃES E BEBÊS

Especialistas recomendam que, em gestações saudáveis, os bebês nasçam com 39 semanas, período denominado de

Qualquer pessoa que tenha assado um peru sabe que se ele for tirado do forno muito antes da hora estará cru por dentro, e se for deixado por muito tempo, ficará seco e duro.

Para um bebê no útero, o mesmo princípio pode ser aplicado: a hora certa é fundamental. Uma gestação mais curta ou mais longa do que o normal, pode, às vezes, não ser ideal para a criança e, ocasionalmente, para a mãe. Segundo estudos, uma gravidez com uma semana a mais ou a menos pode afetar a saúde do feto notavelmente.

Alarmadas pela recente tendência de induzir o parto ou agendar cesarianas antes de 39 semanas de gestação para um único feto, a Escola Americana de Obstetras e Ginecologistas, junto com a Sociedade da Medicina Maternal e Fetal lançaram, em outubro, quatro novas definições de partos "a termo" — aqueles que duram entre 37 e 42 semanas — para esclarecer as dúvidas das mulheres e dos médicos.

As controvérsias surgem, muitas vezes, porque o período considerado a termo dura cinco semanas, o que gera um grande desentendimento entre grávidas e médicos quanto à melhor hora para que os bebês nasçam.

— A linguagem é muito importante — explica Jeffrey L. Ecker, especialista materno-fetal em Boston, e presidente do comitê sobre práticas obstétricas da faculdade.

— As consequências podem variar, e nós queremos nos certificar de que todos os envolvidos – médicos, parteiras e pacientes – estejam falando a mesma língua.

As novas definições são baseadas na duração da gravidez calculada desde o primeiro dia da última menstruação da mulher, data conhecida como concepção, ou da medição do feto através de ultrassom, durante as 13 primeiras semanas de gravidez. Elas são as seguintes:

>> Pré-termo: entre 37 semanas e 0 dia, e 38 semanas e 6 dias
>> A termo: entre 39 semanas e 0 dia, e 40 semanas e 6 dias
>> Pós datismo: entre 41 semanas e 0 dia, e 41 semanas e 6 dias
>> Pós-termo: 42 semanas e 0 dia, ou mais

Segundo Ecker, esta mudança na terminologia deixa claro tanto para o médico quanto para a paciente que os resultados não são uniformes mesmo depois de 37 semanas.

— É importante que o feto se desenvolva completamente antes do parto.

Durante as últimas semanas de gravidez, entre a 37ª e a 40ª, os pulmões do bebê e o cérebro estão completamente maduros, e aqueles que nascem a termo, segundo a nova definição têm, em média, os melhores resultados de saúde.

Assim como outros especialistas, Ecker defende, assim, a paciência: observar a mãe e o feto semanalmente, e permitir que a natureza tome seu curso quando não há outro motivo para intervir. Se for importante agendar uma cesariana ou induzir o parto em uma gravidez saudável, "é propício apenas depois da trigésima nona semana", alerta ele.

Gravidez de gêmeos, anomalias e quantidade inadequada de fluidos amnióticos podem antecipar o parto

Obviamente, há muitas situações nas quais um parto planejado é desejável e, possivelmente, salvará vidas. Uma circunstância comum é na gravidez de gêmeos, que agora costumam nascer com 38 semanas.

Outras condições que podem justificar um parto pré-termo incluem anomalias placentárias, uma cesariana anterior que tenha cortado a parede muscular do útero, uma quantidade inadequada de fluidos amnióticos e ruptura permanente das membranas que envolvem o feto.

— Se tudo estiver certo com a mãe e o bebê, um parto antes da semana 39 não é justificável — afirma Catherine Y. Spong, especialista materno-fetal no Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, cujos estudos, em grande parte, formaram a nova definição da gravidez a termo.

Pesquisa indica que, quanto mais cedo o parto, maiores os riscos

Em uma pesquisa realizada com 28.867 mulheres que haviam marcado uma segunda cesariana, Spong e os colegas avaliaram as chances de um resultado adverso para um bebê em relação à duração da gestação.

Quanto mais cedo o parto, descobriram eles, maiores os riscos para o bebê desenvolver problemas respiratórios, ser levado para a UTI neonatal, precisar de ressuscitação cardiopulmonar ou ventilação mecânica, desenvolver uma infecção, enfrentar baixo nível de açúcar no sangue ou precisar de hospitalização prolongada.

Em comparação aos partos de 39 semanas, os riscos de problemas para os bebês que nascem em 37 aumentaram até quatro vezes, e dobraram em relação aos de 38.

— Os resultados indicam que uma proporção elevada de cesarianas são feitas antes das 39 semanas nos Estados Unidos. Esses partos prematuros estão associados a um aumento da morbidade neonatal e às entradas na UTI neonatal, que têm um custo financeiro elevado.

Spong também apontou os riscos que a mãe corre ao dar à luz antes do tempo. O parto induzido pode não funcionar e demorar muito; as chances de infecções e hemorragia pós-parto são maiores, e a hospitalização pode ser prolongada. Embora a cesariana seja "muito segura de modo geral ela também oferece um risco maior de complicações anestésicas e danos aos órgãos internos".

Parto após 40 semanas também está relacionado a um risco maior de perigo para a criança

Uma pesquisa israelense descobriu uma taxa de morte infantil três vezes maior naqueles nascidos entre 34 e 37 semanas, quando comparados a bebês nascidos a termo. Os autores mostraram que as últimas seis semanas de gestação "representam um período crítico de crescimento do cérebro e pulmões fetais, bem como de outros sistemas".

Efeitos de um nascimento pré-termo podem durar a vida toda

Um estudo finlandês publicado na edição de outubro na revista médica Pediatrics, que acompanhou aproximadamente 9 mil homens e mulheres nascidos entre 1934 e 1944 descobriu que, comparados àqueles nascidos a termo, os que nasceram entre 34 e 36 semanas de gestação eram menos educados, tinham rendimentos mais baixos e cargos menores do que os pais.

EXERCÍCIOS PARA EVITAR DIFICULDADES NO SEXO E INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Série de repetições pode tonificar região muscular pélvica e tratar incontinência urinária

Controlar ou prevenir a incontinência urinária e garantir melhora no desempenho sexual são opções que exercícios especiais de fisioterapia podem ajudar. Segundo a Fisioterapeuta especialista em Obstetrícia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), e Fisioterapia hospitalar pelo Hospital Israelita Albert Einstein, Dra. Vanessa Marques, tonificar a região muscular denominada “assoalho pélvico” é uma das soluções.

De acordo com a fisioterapeuta, o assoalho pélvico é definido como um conjunto de músculos, ligamentos e tecidos de sustentação que revestem a abertura inferior da pelve (bacia) e estão localizados na região dos genitais, mantendo a continência urinária e fecal, ajudando também no desempenho sexual.

“Suas funções benéficas são diversas, desde a sustentação e proteção de órgãos pélvicos, previne a perda involuntária de urina no esforço (tosse, espirro) e na urgência, a saída de gazes e fezes e desempenha um papel importante durante a relação sexual”, explica a Dra. Vanessa Marques.

Além dos benefícios, o descuido e a falta de fortalecimento nesta região do corpo feminino pode acarretar disfunções dos músculos durante a gravidez ou parto e alterações hormonais associadas à menopausa.

Para melhorar a força no local, a fisioterapeuta sugere uma série de exercícios que devem ser repetidas entre oito e 12 vezes, três vezes ao dia, durante ao menos seis meses. Os movimentos devem ser executados após esvaziar a bexiga, em três posições diferentes: deitada, sentada e em pé.

Confira:

1-Sente-se confortavelmente com pés e joelhos afastados.

2- Dobre o tronco e apoie os cotovelos sobre os joelhos.

3- Mantenha barriga, pernas e coxas relaxadas.

4- Imagine que esta tentando evitar a perda de gases e urina ao mesmo tempo.

5- Deve sentir uma contração na região entre a vagina e o ânus, como se estivesse levantando.

“Ao apertar os músculos irá notar que a região da entrada da vagina e ânus irão se aproximar. Se perceber que a vagina abriu, está fazendo a força errada, ou seja, para baixo”, explica a fisioterapeuta. É importante também procurar um médico de confiança para garantir que a sequência de movimentos está adequada, além de checar os resultados.