CÉLULAS DO OLHO PODEM AJUDAR A DIAGNOSTICAR MAL DE ALZHEIMER

Cientistas acreditam que, futuramente, oftalmologistas poderão detectar doença a partir de exame de vista periódico.

Alterações em células específicas da retina podem ajudar a diagnosticar e acompanhar a progressão do Mal de Alzheimer, segundo uma nova pesquisa conduzida por cientistas americanos.

O Mal de Alzheimer é uma doença degenerativa que afeta os neurônios. Seu sintoma primário é a perda da capacidade de memória.

A equipe de pesquisadores descobriu que camundongos com a doença perderam espessura na camada das células oculares. Como a retina é uma extensão direta do cérebro, eles acreditam que a perda de neurônios retinais pode estar relacionada à diminuição de células do cérebro devido ao Alzheimer. As descobertas foram reveladas durante uma conferência de neurociência ocorrida nos Estados Unidos.

 A equipe prevê que, futuramente, os oftalmologistas, munidos dos devidos aparelhos, consigam detectar o Mal de Alzheimer durante um exame de vista periódico. Segundo o estudo dos cientistas, alterações nas células da retina também poderiam ajudar a detectar o glaucoma - que leva à cegueira - e que é considerado uma doença neurodegenerativa similar ao Alzheimer.

Scott Turner, diretor do programa de transtornos de memória do Centro Médico da Universidade Georgetown, nos Estados Unidos, afirmou: ' A retina é uma extensão do cérebro, por isso faz sentido que os mesmos processos patológicos encontrados no cérebro de Alzheimer também sejam observados no olho. '

Turner e sua equipe analisaram a espessura da retina em uma área que anteriormente não havia sido investigada. O estudo incluiu camada nuclear interna e a camada de células ganglionares da retina (um tipo de neurônio encontrado na retina).

Eles concluíram que uma perda de espessura ocorreu apenas em camundongos com Mal de Alzheimer. A camada de células ganglionares da retina foi reduzida à metade de seu tamanho e a camada nuclear interna diminuiu em mais de um terço.

'Nossa descoberta sugere uma nova compreensão do processo da doença em seres humanos e pode levar a novas formas de diagnosticar ou prever a doença de Alzheimer que poderiam ser tão simples como um exame de vista', explicou Turner.

Não-invasivo
Turner acrescentou que, eventualmente, os tratamentos desenvolvidos para frear a progressão do Mal de Alzheimer também poderiam ser usados para tratar o glaucoma. "Esperamos que isso se traduza em pacientes humanos e suspeitamos que o afinamento da retina, assim como o afinamento cortical, ocorre muito antes do início do processo de demência", disse Tuner à BBC News.

"Porém, estudos em humanos ainda são necessários para comprovar nossa tese. O problema é que os biomarcadores principais da doença de Alzheimer são muito caros ou invasivos. Já um exame minucioso da espessura da retina - por tomografia de coerência ótica - seria um procedimento barato e não-invasivo".

A causa do Mal de Alzheimer , uma das principais causadoras da demência, ainda é desconhecida. Apesar de ainda não haver cura, médicos acreditam que o tratamento precoce do Alzheimer é a maneira mais eficaz para evitar a perda de memória, seu principal sintoma.

Para Laura Phipps, do Alzheimer Research UK, centro de pesquisa para a doença baseado no Reino Unido, há cada vez mais evidências ligando a perda de células da retina ao Mal de Alzheimer. "Diagnosticar a doença de Alzheimer com precisão pode ser uma tarefa difícil. Por isso, é vital para continuar investindo em pesquisa para melhorar os métodos de diagnóstico", afirmou Phipps.

APOPTOSE

    O mecanismo de apoptose ainda é muito obscuro e desconhecido na área médica, sabemos tratar-se de um “suicídio” celular obedecendo a uma programação gênica que, quando necessário, é ativada. Vários mecanismos como fatores de crescimento, hormônios, lesões celulares estão envolvidos nesta ativação e ou inibição. Sabemos que quando a célula encontra-se com uma lesão irreversível este mecanismo é acionado de modo que as células vizinhas não sofram nenhuma espécie de lesão decorrente de sua morte. É realmente extremamente interessante estudarmos as particularidades deste evento e suas especificidades moleculares já que possivelmente trata-se de um mecanismo de terapia gênica para a supressão tumoral.
Alguns fatores ou períodos da vida onde a apoptose esta ativada:
- Desenvolvimento embrionário (embriogênese);
- Mecanismo homeostático para a manutenção das populações celulares;
- Defesa – mecanismos de auto-imunidade;
- Células lesadas por agentes nocivos ou mesmo em distúrbios hemodinâmicos;
- Envelhecimento.
São responsáveis pelos seguintes eventos:
- Embriogênese;
- Indução hormônio dependente (endométrio na menstruação);
- Deleção celular em células proliferativas (epitélios);
- Morte celular em tumores;
- Morte de células imunes ou auto-reativas (timo – seleção positiva);
- Morte celular induzida por células T citotóxicas;
- Atrofia patológica após obstrução ductal (pâncreas, rins);
- Lesões celulares: radiações, quimioterapias, hepatites virais, etc;
- Morte por estímulos nocivos leves.
Eventos morfológicos na Apoptose:
- Retração celular, condensação da cromatina e fragmentação nuclear.
- Bolhas superficiais – fragmentação dos corpúsculos apoptóticos.
- Fagocitose dos corpúsculos apoptóticos por células sadias como macrófagos, por exemplo.
- Membrana plasmática intacta.
- Ausência de reações inflamatórias e prejuízo a tecidos vizinhos.
Características bioquímicas da apoptose:
    a) Clivagem protéica – ativação de cisteína-proteases = Caspases;
    b) Entrecruzamento de proteínas – ativação de transglutaminases;
    c) Quebra do DNA – ativação de endonucleases cálcio-magnésio dependentes;
    d) Reconhecimento fagocítico através da expressão de receptores na superfície dos corpúsculos apoptóticos – expressões de fosfatidilserina e trombospondina.

Mecanismo Apoptótico:

1.	Vias sinalizadoras: estímulos apoptóticos constituindo-se em sinais intracelulares como hormônios, fatores de crescimento e citocinas participam intensamente da inibição da apoptose enquanto que o TNF (receptor RTNF1 ativado), agentes físico-químicos lesivos, glicocorticóides atuando em receptores nucleares, radiações, hipóxia-anóxia, vírus estimulam o mecanismo apoptótico.
2.	Controle e Integração: a transmissão direta de sinais se dá através de proteínas adaptadoras como a FAS (FAS-FAS). Outra proteína reguladora encontra-se na mitocôndria (membrana) denominando-se Bcl-2, são proteínas reguladoras da função e atividade mitocondrial: induzem TPM e liberação do citocromo C quando estimulados pelos genes Bax e Bad (pró-apoptóticos) enquanto que o gene Bcl-XL inibe a atividade apoptótica via Bcl-2. Outro fator importante a ser considerado é o fator ativador de proteases pró-apoptóticas (Apaf-1) – este fator liga-se ao citocromo C ativando uma série de reações químicas e também proteínas pró-apoptóticas como Caspases, ativam também a proteólise. A ligação do Bcl-2 protege a célula seqüestrando Apaf-1 – há interação entre o Bcl-2/Apaf-1 bloqueando a ativação das caspases (diminuição da atividade catalítica).
3.	Fase de Execução: esta é a fase onde consideramos a via final da apoptose – a cascata proteolítica esta ativada sendo as proteases desta cascata constituída por caspases. As caspases, por sua vez, são cisteína-proteases que clivam resíduos de ácido aspártico. Em geral consideramos a atividade de duas principais caspases: Caspase 9 sendo ativadas com o envolvimento do citocromo C e Apaf-1 e Caspase 8 ativadas pela ligação da FAS-RFAS. Não devemos esquecer que na verdade há uma grande família de caspases mas para efeito didático só considerei duas delas.

Obs. A proteína Bcl-2 tem função dúbia na apoptose:
- Bax e Bad – são estímulos pró-apoptóticos induzindo a liberação de citocromo C e TPM via ativação da proteína reguladora Bcl-2.
- Bcl-XL – trata-se de um estímulo negativo à proteína Bcl-2 realizando o seqüestro do Apaf-1 dificultando a ação apoptótica.

Respostas Subcelulares a Lesões Celulares:
Observamos alterações peculiares das organelas ou citoesqueleto.

1.

Catabolismo lisossômico: lisossomo primário realiza fagocitose originando os lisossomos secundários (fagolisossomos). Heterofagia (neutrófilos e macrófagos) deve ser considerada como mecanismos de endocitose como pinocitose e fagocitose. Autofagia formando vacúolos autofágicos (seqüestro de organelas do citossol) formando os autofagolisossomos. Este mecanismo é útil na remoção de organelas danificadas.

Obs. Os materiais acumulados no interior celular que não consegue ser digerido formam os corpúsculos residuais. Deficiências de enzimas lisossomais geram doenças de depósito lisossômico.

2.	Indução (hipertrofia) do Retículo Endoplasmático Liso: por exemplo no uso continuado de barbitúricos – observamos uma tolerância (adaptação) resultante de uma hipertrofia do retículo endoplasmático liso dos hepatócitos – há necessidade de maior produção de enzimas para degradação da droga.
3.	Alterações Mitocondriais: observadas em deficiências nutricionais; hipertrofia e atrofia celular e uso contínuo de álcool.
4.	Anormalidades Citoesqueléticas: acometem microtúbulos (bronquiectasia e infertilidade) e filamentos (neurofilamentos – Doença de Alzheimer).

Cascata das Caspases:

Fisiopatologia do SNC: Conceitos Básicos

- Neurônio: o cérebro humano possui cerca de 100 milhões de neurônios, agregados em núcleos (SNC) como em gânglios (SNP). Os neurônios apresentam nucléolo proeminente, núcleo grande e substância de Nissl (retículo endoplasmático rugoso).
- Glia: estas células derivam do neuroectoderma (macróglia: astrócitos, oligodendrócitos e epêndima) como também da medula óssea (micróglia).
- Astrócitos: possui núcleo arredondado a ovalado com cromatina pálida e GFAP positivo.
- Oligodendrócitos: cromatina densa produtora de mielina no SNC e núcleo pequeno comparado ao neurônio.
- Micróglia: possui núcleos alongados, irregular, sendo macrófagos do SNC.
- Epêndima: são células epiteliais, com borda ciliada, microvilosidades fazendo o revestimento dos ventrículos encefálicos, formando granulações ependimárias.
- Células meningoteliais.
- Vasos sangüíneos: propriedades da barreira hematoencefálica.

Aspectos Patológicos
 

1. Reações dos Neurônios às Lesões:
1. Lesão Neuronal Aguda: cursa com necrose de liquefação quando há insulto hipóxico-isquêmico.
2. Lesão Neuronal Subaguda: trata-se de um processo patológico progressivo (esclerose amiotrófica lateral), gliose reativa e perda de um subgrupo neuronal.
3. Reação Axonal: maior síntese protéica, deslocamento do núcleo para a periferia, nucléolos e cromatólise central (corpos de Nissl na periferia).
4. Inclusões Neuronais: encontramos lipofuscina (marcador do envelhecimento celular), infecções virais (citomegalovírus, herpes e raiva) e mucopolissacaridoses. As inclusões intracitoplasmáticas contam com emaranhados neurofibrilares (mal de Alzheimer) e corpos de Lewy (doença de Parkinson).

 

1. Reações Astrocitárias às Lesões:
1. Tumefação: devido à degeneração hidrópica.
2. Gliose: o mais importante indicador histopatológico de lesão do sistema nervoso central. Há hipertrofia e hiperplasia dos astrócitos, o citoplasma se expande formando o astrócito gemistocítico (aglomerado rosa brilhante circundando um núcleo excêntrico).
3. Fibras de Rosenthal: estruturas eosinofílicas, alongadas e espessas no espaço intracitoplasmático. São regiões de gliose antiga, nos indicando uma lesão de crescimento lento, como por exemplo, craniofaringiomas e astrocitomas pilocíticos.
4. Corpos Amiláceos: são basofílicos, mostram degeneração hialina e são estruturas lameladas concêntricas.

 

1. Resposta de outras células gliais às lesões do SNC:
1. Oligodendrócitos: alteram-se nas doenças desmielinizantes, há picnose e cariorréxis nuclear.
2. Epêndima: devido ao aumento da pressão intracraniana, ocorre transudação transependimária com gliose periependimária.
3. Micróglia: respondem à lesão com proliferação celular, na inflamação crônica, formam nódulos microgliais – envolvem neurônios necrosados podendo formar células gigante multinucleadas (HIV). 

Gliose reacional: astrócitos bem eosinofílicos.
 
Degeneração Walleriana
 
- Termo empregado para degeneração de axônios e suas bainhas de mielina após secção do nervo, geralmente traumática.  O material resultante da degeneração da mielina e dos axônios tende a formar enovelados de membranas conhecidas como figuras de mielina.  Estas são encontradas tanto no citoplasma das células de Schwann como em macrófagos que afluem ao local para auxiliar na remoção dos debris.



Degeneração Walleriana: debris de mielina degenerada formam redemomoínhos de membranas eletrodensas em meio a prolongamentos tumefeitos de uma célula de Schwann. Corte fora da área do núcleo. Sabe-se que é uma célula de Schwann pela membrana basal (inserção, seta). No endoneuro, a presença de membrana basal identifica com segurança uma célula ou parte dela como célula de Schwann.


- A neuropraxia caracteriza-se por desmielinização segmentar das fibras de grande calibre, sem interrupção axonal. Na condução nervosa motora podemos observar a presença de bloqueio de condução ou diminuição significativa da velocidade de condução através do segmento lesado. Entretanto, a velocidade de condução acima e abaixo da lesão permanece normal. O exemplo mais clássico de neuropraxia são as mononeuropatias compressivas agudas, como a paralisia do sábado à noite (paralisia radial no sulco espiral do úmero) e a paralisia da perna cruzada (paralisia fibular na cabeça da fíbula). A recuperação ocorre dentro de semanas e o prognóstico é favorável.
- A axonotmese caracteriza-se por lesão axonal e da bainha de mielina, porém com preservação do endoneuro. Implica em degeneração walleriana distal, porém com potencial para recuperação adequada e espontânea devido à manutenção do endoneuro. Na fase aguda provoca quadro eletrofisiológico semelhante ao da neuropraxia, chamado de pseudo bloqueio da condução. Entretanto, após o quinto dia de lesão, os potenciais motores e sensoriais tornam-se anormais distalmente à lesão e após a segunda semana, potenciais de desnervação começam a surgir, em grande quantidade. Quando regeneração começa a acontecer, a amplitude dos potenciais de ação motores começa a melhorar e potenciais de reinervação ou potenciais nascentes (potenciais de unidade motora polifásicos e de pequena amplitude) podem ser vistos na EMG de agulha com contração voluntária. Os principais exemplos deste tipo de lesão são as lesões nervosas secundárias às fraturas ósseas, mononeuropatias compressivas crônicas e neuropatias secundárias à tração. A recuperação é muito mais demorada que aquela da neuropraxia e na maioria das vezes é incompleta.
- A neurotmese caracteriza-se pela transsecção total do nervo, incluindo o perineuro. Implica em degeneração axonal severa quando as extremidades nervosas separadas não são unidas cirurgicamente. Como não há continuidade axonal, a regeneração por brotamento axonal não ocorre. Na fase aguda, também se caracteriza por pseudobloqueio da condução e assim como na axonotmese, atividade espontânea anormal surge após aproximadamente 2 semanas. Aqui, nenhuma melhora da condução nervosa motora ou potencial de reinervação podem ser observados na EMG realizada algumas semanas ou meses após o trauma.


Edema Cerebral
 
- Edema vasogênico: ocorre por quebra da barreira hematoencefálica, o fluido escapa para o parênquima devido à trauma cranioencefálico ou tumor cerebral, por exemplo.
- Edema citotóxico: também chamado de edema celular; decorre da parada da bomba de sódio e potássio ATPase em decorrência de um acidente vascular cerebral isquêmico, por exemplo.
- Edema intersticial: há transudação de líquor do ventrículo para o parênquima periventricular devido ao aumento da pressão liquórica, por exemplo devido à hipertensão intracraniana por hidrocefalia.
 
Morfologia do edema: o cérebro torna-se amolecido, seus giros ficam dilatados, sulcos desaparecidos, aumento da tensão na dura-máter, compressão ventricular e redução do espaço subaracnóideo. À microscopia óptica verificamos a presença de degeneração hidrópica, diminuição da coloração (impregnação do corante) e presença do espaço de Virchow-Robin (espaço perivascular fisiologicamente não existente).
 
Pressão Intracraniana e Herniação
 
- PIC normal fica em torno de 15-20mmHg.
- PPC = PAM – PIC, sendo a PPC (pressão de perfusão cerebral) e PAM (pressão arterial média).
- Há aumento da PIC em situações onde a caixa craniana é invadida por um tumor, por uma infecção, hidrocefalia, hemorragias traumáticas, aneurismáticas, isquemia ou ainda abscessos.
- Herniações: são protusões de um tecido para um local que originalmente não é o seu, geralmente em resposta ao aumento de pressão intracraniana.
- Herniação Subfalcina (Cíngulo): o giro do cíngulo é deslocado por baixo da foice cerebral)
- Herniação Transtentorial (Uncal): quando o III ventrículo é acometido, o lobo temporal possui seu pólo medial (úncus) deslocado no sentido do mesencéfalo, através do forame de Pachionne. Secundariamente poderá ocorrer hemorragias da ponte e ou do mesencéfalo por compressão dos vasos que os circundam – Hemorragia de Duret.
- Herniação Tonsilar (Cerebelar): ocorre quando a tonsila do cerebelo hernia pelo forame magno, cursando com compressão bulbar e parada cardiorrespiratória.
- Herniação Transcalvariana: ocorre por herniação do próprio encéfalo numa descompressão neurocirúrgica. Lembrar que estas medidas terapêuticas tentam aliviar a pressão intracraniana, devendo ser realizadas de maneira ampla.

Herniação Uncal
 
Hemorragia de Duret.
 

 

Infarto Arterial Contralateral (artéria cerebral posterior) devido a Herniação.
 

Hérnia de Tonsila Cerebelar.
 
Herniação Subfalcina. Contusão do lobo temporal é mostrada pela seta azul.

Hidrocefalia
 
- Na hidrocefalia ocorre o aumento da produção de líquor pelos plexos coróideos e ou diminuição da absorção do líquor pelas granulações aracnóideas.
- Hidrocefalia Não Comunicante: ocorre, por alguma lesão, obstrução em algum ponto no trajeto de drenagem liquórica, havendo um aumento do ventrículo acima do ponto da lesão.
- Hidrocefalia Comunicante: há alargamento de todo o sistema ventricular, o problema esta na drenagem liquórica, por exemplo, por um aumento da viscosidade do líquor decorrente de um sangramento intraventricular.
- Hidrocefalia Ex-Vácuo: ocorre um aumento compensatório do volume liquórico devido à perda de parênquima cerebral.
 
Encefalocele
- Divertículo de tecido nervoso central através de um defeito no fechamento do crânio.
 
Disrafismo Espinhal – Malformação Óssea ou Espinha Bífida
- Mielomeningocele: há protusão da meninge como também da medula (tecido nervoso).
- Meningocele: há apenas presença da meninge.
- Ambas as situações podem cursar com alterações das funções motoras e ou sensitivas.
- A deficiência de folato no início da gravidez pode ser a etiologia destas alterações morfológicas envolvendo o sistema nervoso central.
 
Seringomielia (Seringa)
- Formação de uma cavidade em fenda preenchida por fluido na porção interna da medula espinhal. Há graves déficits motores e sensoriais em decorrência desta anormalidade.


Trauma do Sistema Nervoso
 
- Fraturas de Crânio:
- Fraturas que cruzam a sutura = diastáticas.
- Fraturas com afundamento.
- Fraturas da base do crânio: cursam com alguns sinais muito observado nos centros de emergência – sinal de Battle (fratura da fossa média), olho em guaxinim (fratura da fossa anterior do crânio), otorréia e rinorréia.
- Concussão Cerebral: perda transitória da consciência (por um tempo < 6h).
- Lesão Axonal Difusa (LAD): há acometimento da substância branca profunda, corpo caloso, pedúnculos cerebrais, colículos e SRAA. Tumefação axonal e lesão hemorrágica focal (pontos hemorrágicos). Inconsciência por um tempo > 6h. Frequentemente por cisalhamento.
- Lesão vascular: os hematomas subdurais frequentemente ocorre em idosos e alcoólicos devido à ruptura das veias em ponte. Já os hematomas extradurais ou epidurais ocorrem por ruptura da artéria meníngea média, com um tempo de lucidez após o trauma e piora progressiva em poucas horas subseqüentes ao trauma.
 

Áreas mais acometidas nos insultos isquêmicos cerebrais devido à terminações arteriais nestas regiões. Nestas regiões, roxo, as artérias estão nas suas porções terminais, por isso são as primeiras regiões a serem acometidas.

Infecções
 
Meninges:
 
- As vias de penetração dos agentes que potencialmente causam as meningites ocorrem: por disseminação hematogênica, implantação direta (traumas abertos, neurocirurgias, e punções liquóricas), extensão local (por contigüidade dos seios da face – mastoidites e otites média) e por via retrógrada do sistema nervoso periférico (raiva e herpes).

1. Meningites: inflamação das meninges, geralmente das leptomeninges e do líquor no espaço subaracnóideo. As meningoencefalites incluem as inflamações das meninges como também do parênquima cerebral.

- Meningite Piogênica Aguda:
- Neonatos (crianças de 0-28 dias de vida): geralmente são causadas por estreptococos do grupo B de Lancefield ( Streptococcus agalactiae ) ou Escherichia coli .
- Crianças: geralmente são vítimas dos pneumococos como também do Haemophilus influenza .
- Adolescentes: comum a infecção por meningococos.
- Idosos: prevalência dos pneumococos nessa faixa etária.
 
Obs. A síndrome de Waterhousen-Friederichsen esta associada à meningite que cursa com septicemia e insuficiência adrenal.
- Macroscopia: líquor turvo, purulento, exsudatos nas convexidades cerebrais podendo levar à ventriculite.
- Microscopia: dependerá do agente etiológico. Geralmente encontramos neutrófilos perivasculares, edema, congestão, hiperemia, fibrose leptomeníngea com hidrocefalia após 48h.
- Complicações: meningoencefalites, abscessos cerebrais, ventriculites, arterite e tromboflebite, higroma subdural (coleção de líquor no espaço subdural por ruptura da leptomeninge).
 

Meningite bacteriana.

1. Abscesso Cerebral: origem focal causado por um microorganismo piogênico. Sua disseminação pode ocorrer por via hematogênica (foco pulmonar, cardíaco); extensão direta (otites e mastoidites); por neurocirurgias ou ainda através de traumatismos cranioencefálicos (implantação direta).

- Evolução:
- Inicial: necrose liquefativa, edema, petéquias e cápsula fibrosa.
- Abscesso Recente: encontraremos edema e tecido de granulação.
- Abscesso Crônico: coleção purulenta, cápsula conjuntiva, edema e gliose (presença de astrócitos gemistocísticos).
 

1. Meningite Tuberculosa Crônica: sintomatologicamente encontraremos cefaláias, mal-estar, vômitos e confusão mental.

- Macroscopicamente: exsudatos gelatinosos ou fibrinosos, mais comum na base do crânio com envolvimento dos nervos cranianos. Pode estar presente uma meningoencefalite difusa.
- Microscopicamente: encontraremos infiltrado linfocítico, plasmocitário, macrofágico, necrose caseosa presente no granuloma e células gigantes multinucleadas.
 

1. Meningoencefalites Virais: encontraremos infiltrados mononucleares perivasculares e parenquimatosos, reações gliais com formação de nódulos de micróglia e neuronofagia. Os exemplos incluem: poliomielite (com destruição dos neurônios motores inferiores), raiva, varicela (vírus quiescente) e HIV (infecções duradouras).

- Macroscopicamente: encontraremos congestão e edema.
- Microscopicamente: nódulos microgliais, infiltrado inflamatório perivascular (presença de espaços de Virchow-Robin), edema, gliose e corpúsculos de inclusão.

1. Meningoencefalites Fúngicas: frequentemente acometem pacientes imunocomprometidos. Sua disseminação geralmente é hematogênica. Causada por Candida spp. , Aspergillus, Criptococcus, Mucormicose e ou Histoplasmose.

- Macroscopia: haverá edema, hidrocefalia e cistos no parênquima cerebral.
- Microscopia: podemos encontrar espaços de Virchow-Robin, vasculites com trombose e inflamação crônica granulomatosa.
 

1. Infecções por Protozoários: as amebas são capazes de causar os abscessos amebianos levando a meningoencefalites amebianas, com disseminação hematogênica (no caso de lesões hepáticas e pulmonares), com penetração do parasita pela lâmina cribiforme do osso etmóide.

- Macroscopia: congestão, edema, necrose e hemorragia.
- Microscopia: infiltrado mononuclear, granulomas e áreas necro-hemorrágicas.
 
Malária:
- Macroscopia: edema, congestão, coloração cinza-azulada (hemozoína), hemorragias petequiais difusas na substância branca.
- Microscopia: macrófagos contendo hemozoína (pigmento malárico), áreas concêntricas de hemácias perivasculares centrais envolvidas por gliose, edema e necrose perivascular.
 
Toxoplasmose:
- Macroscopia: edema, congestão e necrose.
- Microscopia: abscessos com necrose central, petéquias, trombose, nóculos microgliais, macrófagos, eosinófilos e linfócitos, além da presença do próprio agente infeccioso.

Neurocisticercose:
- Parasitose causada por helminto mais comum.
- No sistema nervoso central as larvas desencadeiam respostas imunológicas graves. Após a morte destas larvas, o sistema imunológico promove um ataque devastador com lesões e comprometimento cerebral.
- Macroscopia: vesículas arredondadas, translúcidas de 5-15mm.
- Microscopia: edema, inflamação (linfócitos, plasmócitos, macrófagos, eosinófilos, células gigante de corpo estranho), fibrose concêntrica até a formação de um nódulo fibroso podendo calcificar-se (calcificação distrófica) – foco de convulsão. O cisto contém três camadas: camada cuticular eosinofílica, camada celular estratificada epitelióide e camada reticular.
 
Infecção do Sistema Nervoso Central pelo HIV
- 50% dos pacientes HIV positivos mostram algum sintoma neurológico.
- 10% dos pacientes HIV positivos apresentam como manifestação primária da AIDS, alterações do sistema nervoso central.
- Acometimento da mucosa oral, anal, retal e vaginal.
- Lesões que acometem o SNC com AIDS:
1. Infecções oportunistas: toxoplasmose, meningoencefalite chagásica, necrosante e granulomatosa por Acanthamoeba. Fungos: meningites, meningoencefalites ou abscessos por criptococose, candidíase, aspergilose, histoplasmose ou coccidioidomicose. Bactérias: meningite tuberculosa e microabscessos por Escherichia coli são comuns. Vírus: encefalites por citomegalovírus, leucoencefalopatia multifocal progressiva devido ao vírus JC envolvendo oligodendrócitos com desmielinização, vírus da herpes simplex e varicela zoster.
2. Neoplasias: linfomas cerebrais primários, disseminação metastática de linfoma sistêmico e sarcoma de Kaposi.
3. Lesões causadas pelo HIV no SNC:
a. Encefalite pelo HIV: hipotrofia do encéfalo e dilatação ventricular; nódulos microgliais, linfócitos, gliose e células gigante multinucleadas.
b. Leucoencefalite pelo HIV: lesão difusa da substância branca (perda da mielina), gliose, macrófagos perivasculares com restos mielínicos e célula gigante.
c. Mielopatia e Leucoencefalopatia vacuolar: macrófagos contendo HIV, degeneração subaguda com tumefação mielínica vacuolar.
d. Meningite linfocítica: infiltrado linfocitário na ausência de microorganismos oportunistas.
e. Polidistrofia difusa: lesão cortical difusa acometendo núcleos da base, tronco encefálico com presença de gliose e ativação microglial.
f. Vasculite cerebral: infiltrado mononuclear ou formação de granulomas na parede vascular.
4. Lesões inespecíficas: infartos, hemorragias e necroses associadas às infecções.

Neoplasias do SNC
 
- As diferenciações em neoplasias malignas ou benignas, no sistema nervoso, é muito difícil. Mesmo que o tumor seja benigno histopatologicamente, devemos considerá-lo maligno pela sua localização (intracraniano ou medular).
- Suas ressecções dependerá da sua localização.
- Raramente disseminam fazendo metástases, no entanto, o SNC é alvo das metástases.
- Tumores primários do SNC não se relacionam com fatores de risco.
- Efeitos: compressão do parênquima adjacente, destruição, infarto e hemorragia, edema, desvio da linha média e efeito de massa bem como obstrução do sistema ventricular.
 
Classificações Gerais:

1. Tumores do tecido neuroepitelial:
1. Tumores astrocíticos.
2. Tumores oligodendrogliais.
3. Gliomas mistos.
4. Tumores ependimários.
5. Tumores do plexo coróide.
6. Tumores neuronais e não-neuronais.
7. Tumores da pineal.
8. Lesões melanocíticas primárias.
2. Linfomas.
3. Tumores de células germinativas.
4. Tumores da região selar.
5. Tumores metastáticos.
6. Tumores da meninge. 

Astrocitomas
- São os tumores mais comuns de todos os tumores intracranianos (80%).
- Classificados como:
- Astrocitoma Fibrilar ou Difuso;
- Astrocitoma Anaplásico;
- Glioblastoma Multiforme.
- Possuem crescimento infiltrativo difuso.
- As lesões são focos de convulsões, cefaléias e alterações no exame neurológico.
- Predominam em adultos do sexo masculino.
 
•  Astrocitoma Difuso ou Fibrilar
 
- Bem diferenciado porém com variantes mal diferenciadas tais como o astrocitoma anaplásico e o glioblastoma multiforme.
- Infiltrativo com margens mal definidas.
- Macio e gelatinoso.
- Pode desencadear efeito de massa e edema peritumoral.
- Microscopicamente observamos multicelularidade, pleomorfismo nuclear e GFAP positivo.
 
•  Astrocitoma Anaplásico
 
- Considerado WHO grau III/IV.
- Possui um maior pleomorfismo celular com atipias evidentes.
- Apresenta figuras de mitose.

Obs. Os astrocitomas gemistocíticos são tumores astrocitários anaplásicos com corpo celular bem eosinofílico.
 
•  Glioblastoma Multiforme
 
- Considerado o mais agressivo dos tumores cerebrais: WHO grau IV/IV.
- Possui as mesmas características dos astrocitomas anaplásicos, porém são bem mais agressivos, apresentando necrose, hemorragia e proliferação vascular (angiogênese) com vasos em aspecto glomerulóide.
- Muito friável.
- Há formação em pseudopaliçada: há uma área de necrose central com células na margem, circundando-a que formam este aspecto em paliçada.
 
Obs. A gliomatose cerebral ( gliomatosis cerebri ) é a disseminação dos astrocitomas de alto grau por todo o cérebro sem mesmo possuir capacidade de formação de uma região tumoral, o cérebro fica completamente invadido.
 

• Astrocitoma Pilocítico

- Considerados WHO grau I/IV.
- Relativamente benignos.
- Possui um crescimento lento, expansivo ou infiltrativo.
- São tumores que acometem crianças e adolescentes mais frequentemente.
- Envolvem geralmente o cerebelo e o assoalho do IV ventrículo.
- Macroscopia: apresenta-se cístico (líquido seroso) e gelatinoso.
- Microscopia: há fibras de Rosenthal e células fusiformes.
 
Obs. Xantoastrocitoma Pleomórfico: considerado WHO grau II/IV, possuindo muita reticulina mas com ausência de necrose e figuras de mitose. Situa-se geralmente na superfície do lobo temporal.
 

• Oligodendroglioma

- Acometem indivíduos com idade em torno dos 30-50 anos.
- Considerados WHO grau II/IV.
- Crescimento lento: o paciente queixa-se por anos podendo repentinamente apresentar convulsão.
- Substância branca dos hemisférios cerebrais é sua localização.
- Macroscopia: massa cinza, amolecida, calcificada podendo apresentar hemorragias.
- Microscopia: apresentam núcleo esférico, cromatina granular envolta por halo claro de citoplasma.
- Podem ser mistos: oligoastrocitomas.

• Ependimoma

- Origina-se do epêndima que forra a cavidade ventricular.
- Acomete indivíduos de 0-20 anos de idade com disseminação liquórica freqüente.
- Morfologia: massa papilar ou sólida.
- Microscopia: núcleo redondo, oval com arranjos celulares formando pseudo-rosetas perivasculares.
 

• Papiloma do Plexo Coróide

- Mais comum nas crianças do sexo masculino.
- Esta presente nos ventrículos laterais, III ventrículo ou IV ventrículo – regiões que obviamente possuem plexo coróide.
- Crescimento lento.
- Macroscopia: são firmes e calcificados.
- Microscopia: formam papilas.
 

• Carcinoma do Plexo Coróide

- Muito raro.
- Macroscopia: são friáveis e infiltrativos.
- Microscopia: possuem células papilíferas com atipias celulares evidentes.
 
Tumores Neuronais
 
Gangliocitomas
- São tumores considerados WHO grau II/IV.
- Neoplasias do SNC contendo neurônios maduros.
- É comum encontrarmos uma mistura de neurônios com componentes gliais sendo denominados gangliogliomas.
- Crescimento lento, convulsões e componentes gliais anaplásicos poderão aparecer no seu desenvolvimento.
- Macroscopia: são massas circunscritas, calcificações e cistos.
- Microscopia: são células pequenas a ganglionares. Substância de Nissl evidente.
 
Tumores Embrionários
 
- Origem: células neuroepiteliais embrionárias, indiferenciadas.
- Muito maligno.
- Possuem diferenciações para neurônios, astrócitos, cartilagens, ossos, músculos,...
- Predominam em crianças.

• Meduloblastoma

- Segundo tumor mais freqüente que acomete o SNC das crianças (o mais freqüente é o astrocitoma pilocítico).
- Alto grau de malignidade.
- Preferem a fossa posterior, em especial o cerebelo.
- Possui uma relação de 4:3 entre o sexo masculino e feminino, respectivamente.
- Fazem metástases para ossos, linfonodos, peritônio, fígado e pulmões.
- Macroscopia: apresentam-se amolecidos.
- Microscopia: anaplasias, núcleo hipercromático, Ki-67 positivo, necrose e figuras de mitose.
 
Outros Tumores Parenquimatosos
 

1. Linfomas: respondem por 2% dos linfomas extranodais e 1% dos tumores intracranianos. São as neoplasias mais comuns em indivíduos imunocomprometidos, portadores de HIV principalmente. Acomete uma faixa etária em torno dos 60-70 anos de idade. São classificados como linfomas não-Hodgkin de linfócito B com uma sobrevida de 1-3 anos.

Macroscopia: desde delimitados a mal definidos. Apresentam necrose e hemorragias.
Microscopia: apresentam células neoplásicas perivasculares com discreto pleomorfismo.

1. Meningiomas: são tumores que acometem as meninges, geralmente aderidos à dura-máter: encontradas externamente ao cérebro ou no sistema ventricular. São considerados tumores benignos histopatologicamente (WHO grau I/IV). Originam-se das células meningoteliais da aracnóide com maior prevalência entre as mulheres (única exceção do SNC).

Macroscopia: são massas nodulares e firmes.
Microscopia: apresentam células grandes e corpos psamomatosos.
Meningiomas Malignos – considerado WHO grau III/IV; apresentam muitas figuras de mitose, atipias, sendo invasivos e fazem metástases. Há relatos de transformações malignas de meningiomas para astrocitomas de alto grau, porém ainda não muito bem definidos.

Meningioma.
 

1. Tumores Metastáticos: respondem por 25-30% dos tumores intracranianos.

- Carcinoma Broncopulmonar.
- Carcinoma de Mama.
- Melanoma.
- Carcinoma do Rim (Hipernefroma).
- Carcinoma de Cólon.
- Prognóstico muito ruim e geralmente acometem a fossa posterior como massas solitárias.
- Macroscopia: massas nodulares bem delimitadas com edema peritumoral (zona de penumbra), necrose e hemorragia.
- Microscopia: lembram sempre o câncer primário.

CITOLOGIA

VIDEO AULA SOBRE CITOLOGIA- A CÉLULA- PARTE 1/2