TRONCO ENCEFÁLICO

O tronco encefálico é formado pelo bulbo, ponte e pelo mesencéfalo, seguindo o sentido ínfero-superior respectivamente. Estas estruturas, parte fundamental para a sobrevivência (cérebro primitivo), estão situadas na fossa posterior do crânio, conectando a medula espinhal com o cérebro anterior propriamente dito.

Funcionalmente o tronco encefálico serve para conduzir tractos do cérebro para periferia como também da periferia para a porção central do sistema nervoso central; o tronco possui diversos núcleos (acúmulos de neurônios) sendo responsáveis por controles sofisticados ditos reflexos, como respiração, freqüência cardíaca, tônus vascular, tônus intestinal e vesical, dentre outros. Por fim, o tronco encefálico possui os núcleos dos pares de nervos cranianos III ao XII, excetuando-se o I e II (olfatório e óptico respectivamente). 

   1. Bulbo -

Bulbo (Medula Oblonga) Tronco Encefálico - Vista Anterior

O bulbo é o elo de ligação entre a porção final do tronco encefálico com a porção inicial da medula espinhal. Muitos autores fazem a separação entre bulbo e medula oblonga, sendo esta última uma porção terminal do bulbo propriamente dito e uma porção inicial da medula cervical. Topograficamente, a junção ocorre ao nível do forame magno (origem da raiz nervosa anterior e posterior do primeiro nervo espinhal cervical).

Bulbo (Medula Oblonga) Tronco Encefálico - Vista Posterior

O bulbo assume um aspecto macroscópico cônico, com sua base maior ficando superiormente, onde haverá expansão para formação do espaço que será denominado IV ventrículo. O canal medular seguira no sentido descendente. Como componentes anteriores do bulbo devemos localizar a fissura mediana anterior, continuando-se com a fissura mediana anterior da medula (já citada no capítulo anterior). Bilateralmente a essa fissura mediana anterior, encontramos as pirâmides bulbares (contendo os feixes do tracto córtico-espinhal), as pirâmides tornam-se mais finas inferiormente dando origem as decussações das pirâmides (local onde os feixes nervosos cruzam para o lado oposto). Posteriormente às pirâmides encontramos, também bilateralmente, as olivas (elevações ovais) - núcleos olivares. No sulco situado entre as olivas (contém o tracto córtico-nuclear e córtico-espinhal) e as pirâmides encontramos as radículas do nervo hipoglosso (XII par craniano). Ainda posteriores às olivas encontramos os pedúnculos cerebelares inferiores, observados na tomografia computadorizada (TC). Ainda com relação à topografia, devemos notar que entre as olivas e os pedúnculos cerebelares inferiores emergem as radículas dos nervos cranianos glossofaríngeo e vago (IX e X par, respectivamente).


IMPORTANTE: As radículas do nervo hipoglosso são as únicas a originarem-se da porção mais anterior do bulbo!! As demais raízes emergem posteriormente ao bulbo (IX, X e XI pares cranianos).

A superfície posterior do bulbo, em sua porção superior, formará o assoalho do IV ventrículo, já sua porção mais inferior se continuará com a medula espinhal: essa porção apresentará, como já visto no capítulo sobre medula espinhal, o sulco mediano posterior dividindo a medula espinhal posterior em fascículo grácil (medialmente) e cuneiforme (lateralmente).

Na região da decussação das pirâmides, vale destacar que ¾ das fibras motoras do tracto córtico-espinhal sofrem essa inversão de fibras para o lado contra-lateral, agora, como tracto cortiço-espinhal lateral. Os núcleos grácil e cuneiforme são expansões arredondadas situadas na porção póstero-superior do bulbo. Um corte transverso da metade inferior do bulbo, acima da decussação das pirâmides, encontramos a decussação dos lemniscos, maior decussação sensorial, formada pelas fibras arqueadas internas. Os tractos espino-talâmicos lateral e anterior como também o tracto espino-tectal passam lateralmente à decussação do lemnisco. Já os tractos espino-cerebelar, vestíbulo-espinhal e rubro-espinhal passam ântero-lateralmente ao bulbo.

Nível das Olivas: num corte transverso observamos aumento na quantidade de substância cinzenta, correspondendo aos núcleos dos nervos VIII, IX, X, XI, XII e arqueados.

Núcleos Ambíguos: são grandes neurônios motores, situados profundamente à formação reticular, as fibras nervosas emergem deste núcleo juntando-se aos nervos glossofaríngeo e vago e porção craniana no nervo acessório (inervam os músculos esqueléticos - voluntários).

Algumas estruturas deverão ser reconhecidas nesse momento: observando-se o tronco da porção medial para porção lateral encontraremos o núcleo do hipoglosso, núcleo dorsal do vago, núcleo do tracto solitário (NTS) e núcleos vestibulares mediais e inferiores. As estrias medulares também poderão ser visualizadas na porção posterior do bulbo, separando as chamadas áreas vestibulares. O trígono do nervo hipoglosso esta superiormente ao trígono do nervo vago, ambos, superiormente ao óbex (triângulo terminal). Em íntimo contato com o óbex, em seu assoalho, também encontramos região relacionada ao reflexo do vômito, sendo ela a área póstrema do assoalho do IV ventrículo (funículo separans).Vale ainda destacar que a formação reticular constitui-se em misturas difusas de fibras nervosas com pequenos grupos de células que representa apenas uma parte de um sistema "on-off cerebral" situados também na ponte e no mesencéfalo.

2. Ponte -

Ponte Tronco Encefálico - Vista Póstero-Lateral

A ponte situa-se anteriormente ao cerebelo, conectando-se com o bulbo (inferiormente) e com o mesencéfalo (superiormente). Observamos em sua superfície fibras ligando um hemisfério cerebelar ao outro (por isso a denominação ponte). Sua maior dilatação, visualizada posteriormente, é denominada pedúnculo cerebelar médio. Anteriormente visualizamos um sulco, relativamente profundo, denominado sulco da artéria basilar já que conterá a própria artéria basilar, ramo da anastomose das duas artérias vertebrais. Lateralmente à porção anterior da ponte visualizamos as raízes motoras (menor) e sensoriais (maior) do nervo trigêmio. Entre a ponte e o bulbo, há um sulco denominado sulco bulbo-pontino contendo os nervos abducente (medial) e nervo facial (lateral) além do nervo vestíbulo-coclear situado mais lateralmente ainda em relação ao nervo facial. A porção posterior da ponte forma a porção superior do assoalho do IV ventrículo sendo formada por: pedúnculos cerebelares superiores (porção superior), sulco mediano (divide a ponte em duas metades simétricas). Há uma elevação lateral ao sulco mediano denominada eminência medial, limitada lateralmente pelo sulco limitante. A porção inferior da eminência medial é dilatada formando o colículo facial (raiz do nervo facial). Ainda, lateral ao sulco limitante encontramos o locus ceruleos e a área vestibular.

Ponte Tronco Encefálico - Vista Anterior

A ponte é dividida internamente por uma porção anterior, corpo trapezóide e uma porção posterior, o tegmento. O corpo trapezóide (lemnisco medial e fibras de conexão para o cerebelo) é formado por fibras derivadas dos núcleos cocleares e dos núcleos do corpo trapezóide. Essas fibras cruzam transversalmente pela porção anterior ao tegmento. A porção basilar desta porção da ponte contém pequenos núcleos (núcleos pontinos) que mais tarde unirão o cérebro ao cerebelo (via principal de conexão). Já a porção mais cranial da ponte contém além das formações citadas anteriormente os núcleos (motor e sensorial) dos nervos trigêmio, pedúnculos cerebelares inferiores, lemnisco espinhal e lateral.

3. Mesencéfalo -

Mesencéfalo - Colículos e Corpos Geniculados Tronco Encefálico - Vista Póstero-Lateral

O mesencéfalo conecta a ponte ao cérebro anterior. O mesencéfalo é atravessado pelo aqueduto do mesencéfalo ou aqueduto de Sylvius ou ainda, aqueduto cerebral, sendo uma via de passagem para o líquido cefalorraquidiano do III para o IV ventrículo. Em sua porção posterior encontram-se os 4 colículos: dois colículos superiores (relacionados à visão) e dois colículos inferiores (relacionados à audição), ambos formando a lâmina quadrigeminal. Abaixo dos colículos emergem os nervos trocleares (IV par), enrolando-se em torno do mesencéfalo. Braços emergem no sentido ântero-lateral ao mesencéfalo correlacionando o colículo superior ao corpo geniculado lateral do tálamo (tracto óptico), enquanto que o braço inferior interliga o colículo inferior ao corpo geniculado medial do tálamo (tracto auditivo). Na porção anterior do mesencéfalo há uma depressão profunda denominada cisterna interpeduncular, limitada bilateralmente pela cruz do cérebro. Muitos vasos sangüíneos perfuram o assoalho da cisterna interpeduncular formando a substância perfurada anterior. O nervo oculomotor emerge da porção medial dos pedúnculos cerebrais.

Vista Inferior do Mesencéfalo

O mesencéfalo possui dois pedúnculos cerebrais (porção anterior) e o tegmento (posterior) separados por uma faixa de substância cinzenta, denominada substância negra. O tecto do mesencéfalo é a porção do mesencéfalo posterior ao aqueduto cerebral, compreendendo o núcleo dos colículos. Ao redor do aqueduto do mesencéfalo encontramos uma área de sustância cinzenta denominada substância cinzenta periaquedutal.

O nervo troclear sai do núcleo troclear, circundando a substância cinzenta periaquedutal e decussando ao nível do véu medular superior. A formação reticular do mesencéfalo é menor do que a da ponte.

A substância negra é uma grande quantidade de núcleos de neurônios multipolares relacionando-se com os núcleos da base, medula espinhal e com o hipotálamo. O pedúnculo cerebral contém fibras como as córtico-espinhais e as córtico-nucleares.

Os colículos superiores conectam-se com os corpos geniculados laterais do tálamo sendo responsáveis pelos reflexos luminosos (miose). A via aferente termina do núcleo pré-tectal que ativam os núcleos parassimpáticos no nervo oculomotor (núcleo de Edinger-Westphal), seguindo a ativação para o núcleo oculomotor. O III nervo, então passa por cima do núcleo rubro para emergir na face medial dos pedúnculos cerebrais (fossa interpeduncular).

O núcleo rubro é uma massa de células (neurônios) situadas entre a substância negra e o aqueduto cerebral. Trata-se de um núcleo de cor avermelhada já que possui extensa vascularização e abundância em ferro. Fazem conexões com as fibras córtico-espinhais, com os pedúnculos cerebelares superiores, com o núcleo lentiforme, subtalâmico, hipotalâmico, da substância negra e da medula espinhal. Suas eferencias incluem o tracto rubro-espinhal, rubro-reticular, rubro-talâmico e rubro-nigral.

Considerações Clínicas -

O tronco encefálico não apenas contém núcleos fundamentais para o controle da homeostasia como também serve de via de passagem para os diversos tractos, como discutido anteriormente neste capítulo. O bulbo também esta sujeito à elevação da pressão intracraniana, com conseqüente compressão do mesmo para uma área de menor pressão, clinicamente isto é considerado uma herniação. O cerebelo, ou melhor, as tonsilas cerebelares também estão sujeitas a este tipo de herniação. A herniação do bulbo produz sintomas relacionados à compressão do nervo vago, acessório, hipoglosso e glossofaríngeo, além dos sintomas da hipertensão intracraniana: cefaléia, papiledema bilateral e vômitos em jatos. Nestes casos de hipertensão intracraniana a punção lombar deverá ser contra-indicada já que haverá herniação do encéfalo pelo forame magno caso uma quantidade de líquor seja retirada.

Dentro os distúrbios vasculares que acometem o bulbo, a artéria cerebelar posterior inferior é a mais comumente afetada. Qualquer obstrução nessa artéria, ramo da artéria vertebral, produzirá a síndrome bulbar lateral de Wallenberg: disfagia e disartria (inervação do núcleo ambíguo), anestesia e analgesia facial ipsilateral, vertigens e náuseas, nistagmo, síndrome de Horner ipsilateral, ataxia de marcha ipsilateral (cerebelar) e perda da sensibilidade contralateral à dor e a temperatura.

Alterações causadas por distúrbios da ponte são muito variadas devido a enorme quantidade de estruturas que a atravessa. Fica realmente muito difícil para o clínico realizar um diagnóstico preciso apenas pelos sintomas. Um caso clássico que acomete a ponte (tumor de fossa posterior) origina um tremor rítmico que se desenvolve e se acentua durante o movimento, trata-se do tumor de intenção. Dentre os tumores mais comuns da ponte, os astrocitomas aparecem na infância, seus sinais e sintomas incluem paralisia do nervo craniano ipsilateral com hemiparesia contralateral.

Nas hemorragias pontinas pode haver acometimento de uma ou mais das seguintes artérias: basilar, cerebelares inferiores e superiores. Uma lesão unilateral produzirá sintomas na face ipsilateral. Quando a hemorragia for extensa haverá alteração no movimento ocular (desvio conjugado do olhar) e intensa miose. O indivíduo pode perder o controle da temperatura, ele se tornará pecilotermo devido à sua perda de conexão com o hipotálamo.

O mesencéfalo esta em íntimo contato com a tenda do cerebelo, sendo alvo de lesões traumáticas por concussão cerebral, lesões por rotação e até mesmo secção do mesencéfalo. Possui dois núcleos (oculomotor e troclear) além de centros reflexos. O envolvimento do núcleo oculomotor desencadeará queda da pálpebra ipsilateral e disfunção parassimpática (originando um quadro de midríase ipsilateral, insensível à luz). Acometimento do núcleo troclear produzirá paralisia contralateral do músculo oblíquo superior. Outro aspecto importante para se pensar em lesão mesencefálica é a hidrocefalia: tumores ou estenoses do aqueduto do mesencéfalo produzirá acúmulo de líquido cerebroespinhal, com aumento dos ventrículos no espaço superior à obstrução.

As lesões vasculares que acometem o mesencéfalo incluem a síndrome de Weber produzida por obstrução da artéria cerebral posterior: haverá oftalmoplegia ipsilateral e paralisia contralateral da porção inferior da face, da língua do braço e da perna. Haverá ptose palpebral com desvio do globo ocular para a lateral por paralisia do músculo reto medial. Na síndrome de Benedikt haverá acometimento da mesma artéria só que a necrose envolverá o núcleo rubro do mesencéfalo e o lemnisco medial originando hemianestesia contralateral e movimentos involuntários contralateral à lesão.

Observar as seguintes estruturas do tronco encefálico:

1. Bulbo: Fissura mediana anterior; Pirâmide; Decussação das pirâmides; Sulco bulbopontino; Sulco ântero-lateral; Oliva; Área retro-olivar; Sulco póstero-lateral; Sulco mediano posterior; Tubérculo grácil; Sulco intermédio posterior; Tubérculo cuneiforme; Fascículo grácil; Fascículo cuneiforme.

2. Ponte: Sulco basilar; Pedúnculo cerebelar médio; IV ventrículo.

3. IV Ventrículo: Sulco mediano; Eminência medial; Sulco limitante (vestígio embrionário); Fossa Rombóide (delimitação); Colículo facial; Fóvea superior; Fóvea inferior; Trígono do nervo hipoglosso; Trígono do nervo vago; Área vestibular; Locus ceruleus.

4. Mesencéfalo: Pedúnculo cerebral; Cisterna interpeduncular; Trígono do lemnisco; Colículo superior; Colículo inferior; Base do mesencéfalo; Substância negra; Tegmento do mesencéfalo; Núcleo rubro; Aqueduto do mesencéfalo ou Aqueduto cerebral ou ainda Aqueduto de Sylvius; Teto do mesencéfalo.

Centro Respiratório no Tronco Encefálico -

O controle neural da respiração é iniciado espontaneamente pelo sistema nervoso central. A espontaneidade é devida ao ciclo de despolarizações gerados nos neurônios no tronco encefálico (óbex - bulbo). O ciclo é dado por sucessivas descargas dos neurônios respiratórios determinando a freqüência respiratória.

A figura acima demonstra as regiões no tronco encefálico relacionadas à respiração. Podemos observar que há uma interação nos diversos níveis do tronco, incluindo o mesencéfalo, a ponte e o bulbo. Os estudos que demonstraram estas relações foram desenvolvidos pela técnica de congelamento de BIC onde observava-se a atividade dos centros com o nervo vago intacto e logo após com o nervo vago lesionado.

De acordo com esses estudos estabeleceu-se os seguintes centros respiratórios:

1. Centro Pneumotáxico: responsável pela inibição da amplitude da inspiração ("sintonia fina"); lesões causam a denominada respiração neurogênica;

2. Centro Apnêustico: responsável pela inibição da inspiração sustentada (apnêustica); lesões originam a respiração apnêustica;

3. Centro Bulbar - Óbex: responsável pelo automatismo respiratório porém não desenvolve o ritmo respiratório - o ritmo é dado pela integração dos três núcleos mencionados. Lesões neste centro leva a respiração atáxica ou de Biot.

No tronco encefálico ainda encontramos o grupo de núcleos respiratórios dorsais (GRD), situado bilateralmente no núcleo do tracto solitário (NTS). Constituem-se em neurônios inspiratórios inervando o diafragma através do nervo frênico. O núcleo do tracto solitário recebe fibras glossofaríngeas e vagais informando sobre a pressão parcial de oxigênio e gáscarbônico além do pH. Estes nervos originam-se no seio carotídeo e no arco aórtico.

O GRD possui células Ia (observamos aumento da atividade quando há insuflação pulmonar) e Iß (observamos diminuição da atividade quando há insuflação pulmonar).

O grupo respiratório ventral (GRV) localizado bilateralmente no núcleo retrofacial, núcleo ambíguo e núcleo retroambíguo - ambos inervam os músculos intercostais e abdominais. O complexo de Bötzinger é o marca-passo do ritmo respiratório.

A figura acima mostra a localização dos núcleos mencionados relacionados ao processo inspiratório.

        Mecanismos Reflexos do Controle Respiratório -

                1. Reflexo de Insuflação de Hering-Breuer: receptores de estiramento no músculo liso informam pelo nervo vago os centros respiratórios. Numa insuflação mantida haverá resposta apnêustica com diminuição da freqüência respiratória e broncodilatação.

                2. Reflexo de Desinsuflação de Hering-Breuer: numa desinsuflação abrupta (pneumotórax, por exemplo) haverá aumento reflexo da freqüência respiratória - esse mecanismo ocorre pela sensibilização dos receptores do tipo J.

                3. Reflexo Paradoxal de Head: o reflexo paradoxal de Head é o responsável pela primeira inspiração do recém-nascido após o parto. Após uma inspiração máxima, ocorrerá uma inspiração bem profunda (de grande amplitude).

Os quimiorreceptores periféricos estão presentes no seio carotídeo e no arco aórtico sendo sensíveis a baixa pressão parcial de oxigênio, alta pressão parcial de gás carbônico e baixo pH. Já os quimiorreceptores centrais são apenas sensíveis à elevação da pressão parcial de gás carbônico liquórico por estar na porção interna da barreira hematoencefálica.