Definição
- É o acometimento infeccioso do endocárdio, causado por bactérias (>95% da vezes) ou fungos;
- Endocárdio valvar, endocárdio das comunicações interventriculares, aorta com coarctação e próteses valvares;
Classificação
- Tempo de evolução
- Aguda
- Quadro exuberante;
- Maior lesão tecidual;
- Complicações precoces
- Agente infectante
- Endocardite pelo Staphylococcus aureus;
- Subaguda:
- Baixa virulência,
- Insidiosa
- Endocardite pelo Streptoccocus viridans.
Epidemiologia
- EI é menos freqüente em crianças do que em adultos;
- Países desenvolvidos:
- Responsável por 1 em cada 1300-2000 internações pediátricas anualmente;
- Aumento da incidência em crianças com alteração da epidemiologia:
- melhora na sobrevida dos pacientes com cardiopatia congênita complexa;
- técnicas cirúrgicas cada vez mais inovadoras;
- a expansão da assistência neonatal para crianças mais jovens e menores;
- uso mais freqüente de cateteres venosos centrais;
- No Brasil:
- O maior percentual encontra-se na faixa etária entre 11 e 30 anos;
- A doença reumática é responsável pela maioria dos casos de endocardite bacteriana em crianças;
- As cardiopatias congênitas predominam em pacientes menores que 10 anos;
Etiologia
- Estreptococcus do grupo viridans:
- S. mutans, S. mitis, S. intermedius e S. sanguis;
- Mais comum na endocardite infecciosa (EI) comunitária em valvas nativas;
- Normalmente habita orofaringe;
- Instalação subaguda ou aguda.
- Staphylococcus aureus:
- Mais comum nas EI associadas ao uso de drogas endovenosas (60% dos casos);
- Apresenta febre elevada e progressão rápida da EI;
- Principal agente de endocardite aguda em valva nativa.
- Enterococos:
- 15% de todos os casos de Endocardite Infecciosa (EI);
- Estão relacionadas a infecções ou manipulação do trato urinário;
- Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium;
- Segundo agente causador de endocardite subaguda.
- Estafilococos coagulase-negativos:
- Mais importante na EI de prótese valvar;
- Apresentação geralmente subaguda.
- Grupo HACEK:
- Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e espécies de Kingella;
- Responsável por 5% dos casos de endocardite;
- Agente causador de EI subaguda em valvas nativas e EI em valvas protéticas;
- Podem ser necessários 14 a 21 dias para crescerem em hemoculturas.
- Fungos:
- Aspergillus e Candida spp;
- Uso de drogas intravenosas;
- Cirurgia cardíaca recente;
- Cateteres vasculares de uso prolongado.
- Outros estreptococos:
- Estreptococos do grupo A (raro), grupo B e grupo D (E. bovis)
- Outras bactérias Gram negativas:
- P. aeruginosa, E coli, Klebsiela-Enterobacter sp e Salmonella sp, Serratia marcescens, Neisseria gonorrhoeae.
Principais agentes infecciosos quanto ao tipo de valva acometida
| EVN |
EPV - Precoce (< 2m) |
EPV - INtermediária (2m a 12m) |
EPV - tardia (< 12m) |
| Streptococcus viridans |
Estafilococo coagulase -negativo |
Estafilococo coagulase-negativo |
Estreptococo |
| S. aureus |
S. aureus |
Enterococos |
S. aureus |
| Enterococos |
Enterococos |
S. aureus |
Estafilococo coagulase-negativo |
| HACEK |
Fungos |
Fungos |
Enterococos |
- EVN: Endocardite de Valva Nativa
- EPV: Endocardite de Prótese Valvar
Patogênese e Fisiopatologia
- Lesão endotelial
(principalmente conseqüente à lesão
de jato em valvopatias e cardiopatias congênitas)
- Deposição de plaquetas e fibrina
- Endocardite trombótica estéril
- Bacteremia
- Formação de vegetação infecciosa
Quadro Clínico
- Febre – 95%; Sopro – 85%
- Sintomas inespecíficos:
- Fraqueza, emagrecimento, mialgias, artralgias, artrites e dores lombares;
- Fenômenos embólicos:
- Petéquias, nódulos de Osler, lesões de Janeway e hemorragias subungueais, manchas de Roth;
- Esplenomegalia;
- Anormalidades neurológicas;
- Sintomas de insuficiência cardíaca congestiva.
Manisfestações Clínicas
Diagnóstico
- Clínico:
- Exames Laboratoriais de Rotina;
- Hemocultura;
- Eco cardiograma;
- Radiologia;
- Eletrocardiograma;
- Definitivo:
- encontro de microorganismos na vegetação ou estudo patológico.
Tratamento
- Drogas por via intravenosa;
- Doses altas (garantindo níveis séricos bastante superiores ao MIC);
- Terapia com duração prolongada;
- Início da antibioticoterapia:
- Endocardite Aguda: logo após as 3 primeiras amostras.
- Endocardite Subaguda: após o resultado das hemoculturas.
- Antibioticoterapia Empírica:
- Endocardite Aguda (não usuários de drogas IV):
- Oxacilina 2g de 4/4h + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8h;
- Endocardite Aguda (usuários de drogas IV):
- Vancomicina 1g 12/12h + Gentamicina 1mg/Kg 8/8h;
- Endocardite Subaguda:
- Penicilina G cristalina 4 milhões UI de 4/4h + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8h;
- Endocardite de Valva Protética (Precoce):
- Vancomicina 1g 12/12h + Gentamicina 1mg/Kg 8/8h;
Tratamento Empírico
- EI em válvula nativa, adquirida na comunidade ou pós operatório tardio (> 60 d)
Tratado de Pediatria,2007
- EI nosocomial associado a cateter ou pós-operatório precoce:
Tratado de Pediatria,2007
- Estreptococos sensíveis à penicilina (CIM < 0,1 mcg/ml):
Tratado de Pediatria,2007
* Ainda há pouca experiência na população pediátrica no esquema de dose única diária.
Obs1.: no caso de CIM > 0,1 mcg/ml, sempre adicionar gentamicina.
Obs2.: para alérgicos à penicilina, vancomicina + gentamicina.
- Estafilococos sensíveis à oxacilina:
Tratado de Pediatria,2007
* Com ou sem rifampicina.
Tratado de Pediatria,2007
* Com ou sem rifampicina.
Tratamento - El fúngica
- Metanálise tratamento clínico vs. cirúrgico:
- Monoterapia fúngica s/ associação com cirurgia
- Dois ou mais agentes fúngicos s/ cirurgia
- Intervenção cirúrgica adjuvante
- Nenhum estudo randomizado foi conduzido utilizando novos agentes antifúngicos.
Candida Endocarditis, 2008.
Tratamento
- Outras bactérias Gram negativas (enterobactérias):
- Basear-se no antibiograma; tempo de tto > 6 semanas;
Indicações Cirúrgicas
- Hemoculturas positivas após 1 semana de ATB;
- Abscesso na valva ou no miocárdio;
- Um ou mais eventos embólicos importantes durante as primeiras 2 semanas de tratamento;
- Ruptura dos folhetos ou cordas valvares, ruptura do seio da aorta e
do septo interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC
intratável.
Profilaxia
- Atividades cotidianas causam bacteremia numa proporção tão ou mais significativa que os procedimentos dentários
- Apenas 5% das endocardites seriam prevenidas com a profilaxia
- Higiene oral
- Lesões de alto risco que não merecem profilaxia segundo o Guideline 2007
- Ducto arterioso patente;
- Regurgitação Aórtica;
- Estenose Aórtica;
- Regurgitação Mitral;
- Dupla lesão mitral;
- Comunicações interventriculares (CIV)
- Coarctação da aorta.
- Procedimentos com recomendação de profilaxia no Guideline 2007
- Procedimentos odontológicos com grande manipulação do tecido gengival;
- Manipulação da região periapical dos dentes;
- Procedimento oral com perfuração da mucosa orofaríngea (cirurgias do trato respiratório alto).
- Outros procedimentos com indicação de profilaxia
- Cateterismo vesical na vigência de infecção*
- Parto vaginal complicado por infecção*
- Drenagem de tecido infectado*
- Procedimentos em que a profilaxia não é recomendada no Guideline 2007
- Procedimentos dentários que não causem sangramento;
- Injeção intraoral ou anestesia local;
- Queda de dente descíduo;
- Timpanotomia, mesmo com tubo;
- Entubação endotraqueal;
- Cateterismo cardíaco;
- Procedimentos em que a profilaxia não é recomendada no Guideline 2007, mesmo em pacientes de alto risco
- Cesareana , parto vaginal não complicado, DIU e procedimentos de esterilização - desde que sem infecção*
- Cateterismo vesical na ausência de infecção*
- Broncoscopia com tubo flexível*
- Endoscopia gastrointestinal com ou sem biopsia*
- Regime "standart"de profilaxia
- Procedimentos dentários, orais e trato respiratório superior
- Amoxacilina, 2,0 g VO (adultos) 50mg/Kg (crianças) em dose única;
- Droga alternativa no caso de hipersensibilidade
- Cefalexina, 2,0 g VO (adultos) 50mg/Kg (crianças) em dose única;
- Clindamicina 600mg VO (adultos) 20mg/Kg (crianças) em dose única,
Azitromicina ou Claritromicina 500mg VO (adultos) 15mg/Kg (crianças) em
dose única 1 hora antes do procedimento.
- Regime de profilaxia "standart" parenteral
- Indicado quando a via oral não é disponivel
- Ampicilina, 50mg/kg IM ou IV;
- Droga alternativa no caso de hipersensibilidade
- Clindamicina 20mg/kg EV 30 minutos a 1 hora antes do procedimento;
- Cefazolina ou Ceftriaxone 50mg/kg IM ou IV.
- Administrar a dose a partir de 2 horas antes do procedimento
- ideal entre 30 minutos e 1 hora de antecedência;
- pode ser administrada até 2 horas após o procedimento.
