Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Três articulações compõem a articulação do joelho: tibiofemoral medial, tibiofemoral lateral e patelofemoral, que compartilham a mesma bainha sinovial.

Com o intuito de promover sinergia durante os movimentos, esta articulação apresenta um sistema integrado de estabilização a partir da interação de ligamentos, que conferem a estabilidade do joelho e um par de meniscos intra-articulares, que atuam de forma a reduzir cargas de contato entre fêmur e tíbia.

São cinco os ligamentos principais:

1. colateral fibular;
2. colateral tibial;
3. cruzado anterior;
4. cruzado posterior;
5. poplíteo oblíquo.

O LCA insere-se na parte anterior do platô tibial e estende-se para cima e posteriormente  no côndilo femoral lateral. Durante a flexão do joelho, o LCA roda 90° em torno dele mesmo, com a função de manter a estabilidade anterior da articulação.

Para McRae (2011), durante aproximadamente os últimos 10° de extensão do joelho, os ligamentos articulares são torcidos de modo tenso, resultado da rotação medial do fêmur sobre a tíbia; no início da flexão, esta tensão é anulada pela rotação lateral do fêmur, auxiliada pela rotação do músculo poplíteo.

Em geral, a lesão do LCA decorre de acidentes automobilísticos, atividades competitivas ou recreacionais, combinados a movimentos de desaceleração, estresse em valgo ou rotação(pé fixo e a perna roda).

As lesões podem ser parciais ou totais. A lesão parcial é a mais freqüente, em que o ligamento se encontra lesado em apenas uma parte e a incapacidade é temporária. Quando há ruptura completa do ligamento, a opção pela intervenção cirúrgica dependerá da sintomatologia apresentada pelo paciente. Existem pessoas que conseguem conviver com a lesão, a partir de fortalecimento muscular e exercícios de propriocepção, mas existe um outro grupo que é dependente deste ligamento, ou seja, mesmo após realizar o tratamento conservador, continuam apresentando falta de confiança e sensação de "desencaixe" do joelho após atividades extenuantes. Neste caso, torna se necessário o procedimento cirurgico. O reparo direto do LCA se dá por reforço do ligamento ou por reconstrução utilizando por exemplo parte do ligamento da patela e suas fixações ósseas.

Alguns sintomas acompanham o paciente após a lesão e são eles: instabilidade na articulação, derrame recorrente, falta de confiança no joelho, dificuldade/incapacidade de realizar atividades de alta intensidade, dificuldade para deambular em terrenos irregulares e dificuldade para utilização de escadas. Em geral, quando o ligamento cruzado anterior é lesado outras estruturas podem ser acometidas e isso varia de acordo com a biomecânica do movimento que deu origem a lesão como por exemplo: uma lesão em movimento de pivô (rotação) possivelmente acometerá o LCA e o Menisco Medial; em desaceleração e estresse em valgo colocam em risco outras estruturas.
Pontos a serem avaliados: edema, coloração, temperatura, marcha,  sensibilidade e análise de dor.

Testes a serem realizados: gaveta anterior. Para detectar se houve acometimento do ligamento colateral tibial, refaça o teste de gaveta com o posicionamento do pé em  rotação externa de 15°.

Já o teste de gaveta anterior com o pé posicionado em rotação interna 30°, tendo como resultado subluxação anterior do côndilo lateral da tíbia, confere instabilidade rotacional anterolateral com possível lesão do LCP, LPO e LCA.

Realize também manobra de Mc Murray para menisco medial, também pode ser realizado o teste de compressão de Apley, estas são apenas sugestões.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A cirurgia de reconstrução é feita com auxílio da artroscopia e devido a baixa capacidade de cicatrização do LCA e por não se conseguir realizar sutura, é utilizado um enxerto autólogo proveniente de outro ligamento ou de um tendão (os mais frequentes são o patelar e de flexores do joelho)  para substituição do LCA. A cirurgia tem duração média de 1 hora. 

 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

O tratamento de Fisioterapia inicia-se ainda em ambiente hospitalar e nesta fase os objetivos maiores são a redução do edema e ganho de mobilidade. Vale ressaltar que durante as duas  primeiras semanas é necessário a utilização de muletas para que o paciente não sobrecarregue a perna operada.  
Alguns aparelhos eletrotermofototerapêuticos podem ser utilizados nessa fase: o ultrassom (fonoforese) como auxiliar antiinflamatório, o laser de baixa potência ( atua na cicatrização), alta frequência (bactericida e fungicida), dentre outros.
Exercícios isométricos de adução e abdução de quadril, com o paciente deitado, podem ser realizados.
Exercícios respiratórios, com o intuito de preparar o paciente para a segunda fase onde serão iniciados exercícios do CORE, também podem ser incluídos.
Segunda fase: Fortalecimento 
Nesta fase inicia-se o processo de fortalecimento muscular, portanto, a utilização da corrente russa + exercício respeitando angulação do joelho torna se bem interessante, uma vez que com este tipo de estimulação consegue-se gerar uma contração de todas as fibras musculares  do músculo escolhido e apresenta bons resultados. 
A Fisioterapia, a partir desse momento, passa a ser todos os dias, pois o paciente recebe uma lista de exercícios para fazer em casa, nos dias em que não realiza o tratamento com o fisioterapeuta.
O fortalecimento da musculatura posterior de coxa e glúteos não pode ser esquecido.
Terceira Fase: Propriocepção
Os exercícios proprioceptivos são aplicados com o intuito de trabalhar capacidade de reação de proteção e equilíbrio do paciente. Trata-se de exercícios que associam força, postura, alongamento, equilíbrio e  são realizados com o auxílio de bastões, AIREX, Bosu, Fisioball, step, dentre outros. Além disso, podem  ser realizados exercícios de deslocamento lateral, aceleração e desaceleração.
Os exercícios desta fase solicitam muito do paciente, devendo o mesmo apresentar um bom controle corporal, especialmente de tronco, para que não compense com outras musculaturas em um dado exercício.   


Os exercícios de alongamento se inserem em todas as fases. Particularmente, eu utilizo preferencialmente o método de alongamento músculo-energia, pelo relaxamento proporcionado às fibras musculares, proporcionando significativo ganho de amplitude articular.
Atletas apresentam recuperação física em cerca de 4 meses, porém a cicatrização por completo do novo ligamento ainda poderá não ter acontecido.  Sendo assim, é melhor não arriscar, logo, a recuperação completa dura em torno de 6 meses.

Resolvi escrever esta matéria em homenagem a um paciente de 37 anos que atualmente esta em tratamento de lesão de LCA e na expectativa de retorno para sua vida normal!

Pós operatório de ligamento cruzado anterior

Nas primeiras fases da reabilitação, as prioridades são: alívio da dor, proteção da articulação e ganho de movimento do joelho. A colaboração do paciente é sempre muito importante.
Com a finalidade de obter resultados satisfatórios rapidamente, preparamos algumas atividades que o paciente poderá realizar em casa:

Massagem Cicatricial: consiste em uma massagem (com um pouco de óleo ou creme) com movimentos circulares realizada com o indicador e o dedo médio de cada mão, realizando com uma mão um círculo no sentido horário e com a outra no sentido anti-horário.

Esta massagem evita que a cicatriz fique aderida, ou seja, grude, de modo que ao realizar o movimento o paciente sinta dor no local ou próximo ao local do corte da cirurgia.

Desensibilização: Logo depois da cirurgia parece que o joelho fica sem sensibilidade em alguns lugares, principalmente na parte anterior da perna, popularmente chamada de “canela”. Existe um processo chamado de DESENSIBILIZAÇÃO muito simples de ser realizado que consiste em passar diferentes texturas na área sem sensibilidade. Pegue vários tipos de tecidos e texturas, qualquer coisa ou objeto que tenha em casa (bucha, escova de dente antiga, tecido áspero, lixa, algodão, velcro) e passe no local que não tem sensibilidade, sem força durante 2 min, do tecido mais áspero ao mais liso.
No começo o mais áspero não irá incomodar. À medida que começar a incomodar é sinal que uma sensibilidade, que nós chamamos de “tato grosso”, está voltando e assim se repete com outras texturas até sentirmos a textura mais lisa, daí se recuperou o “tato fino”. A volta da sensibilidade é importante para evitarmos alguns acidentes como queimaduras.

Ganho de Movimento (amplitude): pode ser realizado com o paciente sentado em uma cadeira, com o pé da perna operada em cima da bola, realizando o movimento de deslizamento para frente e para trás fazendo com que o joelho dobre (flexão) e estique (extensão). Este exercício é denominado pela fisioterapia de mobilização ativa (pois a própria pessoa realiza o movimento).

Aplicação de Gelo: o paciente deve realizar a aplicação de gelo, se possível 3x ao dia. Em caso de inchaço constante (edema), a aplicação deve ser feita de 4 em 4 horas até a resolução do mesmo.
Esta aplicação deve ser realizada com o paciente de preferência deitado, de barriga para cima (em decúbito dorsal) com o joelho acima do nível do coração para ajudar a diminuir o inchaço (drenar o edema) e realizar uma compressão com uma atadura de crepe (pode ser comprada em farmácia). Tenha cuidado ao realizar a compressão da faixa, pois muita compressão pode prejudicar ao invés de ajudar. O gelo pode ser colocado em um saco plástico normal, caso use a bolsa que fica no congelador, retire um pouco antes da aplicação para se moldar ao joelho e não ficar rígida, pegando só uma parte do joelho.
A duração da aplicação deve ser de 20 min e não deve exceder esse tempo.

Uso de Muletas: A muleta deve ser usada nas primeiras 2 a 3 semanas e sua retirada avaliada pelos profissionais da área da saúde de acordo com a dificuldade para andar e realização das atividades de vida diárias. A muleta deve ser usada no lado contralateral (contrário) ao lado lesado. O uso correto é muito importante nessa fase inicial de recuperação, pois evita esforços nos tecidos que ainda estão se recuperando do processo cirúrgico.

Exercícios Isométricos para Quadríceps: Quadríceps é a musculatura da parte da frente da coxa. Exercícios isométricos são exercícios realizados para aumentar a qualidade da contração muscular.
ISO = mesmo MÉTRICO = tamanho, medida.
Significa que durante o exercício, o músculo se mantém no mesmo comprimento.

Ex1. Paciente deitado de barriga para cima (em decúbito dorsal) com a perna esticada (em extensão) e a outra dobrada (em flexão) vai elevar a perna esticada numa altura que não ultrapasse o joelho dobrado e vai segurar contando até dez (10 segundos) e relaxar a perna.
Repetir 4 séries de 10 repetições cada com intervalo de 20 seg entre cada repetição e intervalo de 1 min entre cada série.
Ex2. Paciente sentado em uma cadeira vai esticar o joelho (realizar a extensão) até onde conseguir sem dor e vai segurar contando até dez (10 segundos) ou o tempo que conseguir inferior a 10 segundos.
Repetir 4 séries de 10 repetições cada com intervalo de 20 seg entre cada repetição e intervalo de 1 min entre cada série.

Exercício para ser realizado intercalado com as sessões de fisioterapia 1 vez ao dia.

Cinesioterapia Respiratória

"E esta escrito não só de profilaxia respiratória vivera os pacientes pneumológicos."
Estes exercícios podem ser realizados por profissionais e por leigos. Melhoram a função pulmonar, reduzem as complicações dos resfriados e deixam os músculos e pulmões prontos para enfrentarem "desafios".Alguns exercícios auxiliam na reexpansão pulmonar, outros podem ser utilizados para o treino e auxílio na tosse e é claro é um ótimo recurso para evitar a imobilização.

De pé:



Sentado:


Deitado: