Hérnias Abdominais

Introdução

• Protrusão do conteúdo abdominal através de orifícios naturais ou adquiridos.
• Ao passar pelo anel herniário, o conteúdo de peritônio recebe o nome de saco herniário.
• Doença benigna porém, incapacitante, causando impotência funcional com prejuízo físico, profissional e sexual.
• Complicações: encarceramento e estrangulamento.
• Epidemio: todas as idades, predominando sobre os extremos de idade.

Etiopatogenia

• Congênitos:
– Persistência do conduto peritônio-vaginal.
– Doenças genéticas: Marfan, Hurler-Hunter, Ehlers-Danlos.
• Anatômicos:
– Morfologia do orifício miopectíneo, largura do canal femoral e falha do shutter mechanism (mecanismo que determina o fechamento do anel inguinal profundo).
– Postura bípede.
• Adquiridos.
– Lipomas do cordão umbilical, tabagismo, enfraquecimento da fáscia transversal (redução de fibras colágenas).
– Incisões cirúrgicas perpendiculares às linhas de força da pele.

• Elevação da pressão abdominal: DPOC, obstipação, hiperplasia prostática benigna, atividade física intensa, esportes...
• Eventrações: uso de fios inadequados, pontos isquemiantes, ruptura de fios de sutura, infecções, doenças de base, desnutrição...
Anatomia

• Orifício miopectíneo de Fruchaud é por onde se exterioriza as hérnias inguinocrurais.
• Superior: arco aponeurótico do músculo transverso;
• Medial: ligamento lacunar;
• Inferior: ligamento de Cooper;
• Lateral: ligamento íleo-pectíneo.
• Assoalho: fáscia transversal.
• Divisão oblíqua em 2 partes: inguinal e crural pelo
ligamento inguinal.

• Estruturas Relevantes:
– Vasos da pelve:
• Veias e Artérias ilíaco-femorais e vasos epigástricos.
– Nervos: todos sensitivos!
• Nervo ílioinguinal, ramo do nervo ílio-hipogástrico e os ramos femoral e genital do nervo genitofemoral.
• Lesões podem causar parestesias, dores ou anestesias definitivas.
– Músculos da parede abdominal;
– Ligamentos da pelve:
• Ligamento inguinal.
• Ligamento lacunar.
• Ligamento pectíneo (Cooper).
• Ligamento Íleo-Pectíneo.

• Cordão inguinal se projeta, vinda do retroperitônio, através do anel inguinal profundo e para dentro do canal inguinal , exteriorizando-se pela aponeurose do M. oblíquo externo = anel inguinal externo:
– Homem: funículo espermático = estrutura revestida pelo músculo cremáster que contém o ducto deferente, vasos espermáticos, ramo genital do N. genitofemoral, vasos do complexo pampiniforme e linfáticos.
– Mulher: formado pelo ligamento redondo do útero.Classificação das Hérnias Inguinais
• Hérnias indiretas, ântero-laterais ou oblíquas externas.
• Originam-se no anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos, acompanham o cordão inguinal.
• Ocorrem por persistência do conduto peritôniovaginal.
• Mais comum em homens, crianças ou adultos.

Classificação das Hérnias Inguinais

• Hérnias diretas, ântero-mediais ou oblíquas internas.
• Se exteriorizam medialmente aos vasos epigástricos.
• Decorrem da fraqueza adquirida da fáscia transversal, sendo comum nos adultos e idosos.
• Geralmente são bilaterais.
• Hérnias femorais exteriorizam-se pelo anel crural, medial aos vasos femorais.
• Mais comum em mulheres adultas.
Classificação das Hérnias Inguinais


Anamnese e Exame Físico

• Principal queixa: abaulamento que se acentua às manobras de esforço.
• Crescimento lento, gradual e constante, acompanhado de incômodo e dor local.
• Identificar na anamnese os fatores desencadeantes.
• Comorbidades e história de encarceramento prévios são considerados para o momento cirúrgico ideal.
Anamnese e Exame Físico

• Exame Físico:
– Manobras de inspeção estática e dinâmica.
– Manobras de esforço.
– Observação de abaulamentos redutíveis e assimetrias.
– Palpação: permite identificar se a hérnia é crural ou inguinal.
– Percussão e Ausculta: papel secundário no exame.
– Exame proctológico: indicado em pacientes com queixas de prostatismo e alterações do hábito intestinal.
Diagnóstico

• Diagnóstico é clínico.
• USG pode ser útil.
• TC é útil para avaliar o volume e o conteúdo do saco herniário das grandes hérnias incisionais.
• Diagnóstico diferencial:
– Hidroceles.
– Linfonodos inguinais.
– Cistos do cordão inguinal: cisto de Nuck.
– Tumores: lipomas da região inguinal.
– Linfedema da bolsa escrotal.
Complicações

• Encarceramento é o mais comum.
– Fase inicial: dificuldade do retorno venoso, edema.
– Pressão se eleva e impede o fluxo arterial.
– Isquemia.
– Estrangulamento da hérnia.
– Tanto encarceramento como estrangulamento são emergências clínicas.
– Lesões tróficas e úlceras da pele sobrejacente, principalmente nas hérnias incisionais.
– Hérnias habitadas são aquelas que se tornam cronicamente encarceradas – difícil redução do conteúdo do saco devido às aderências e anel herniário estreito.
Hérnia de Localização Peculiar

• Hérnia de Spiegel se localiza ao longo da linha semilunar, lateralmente à bainha do músculo reto abdominal.
• Hérnias lombares.
• Hérnias perineais.
• Hérnias isquiáticas.
• Hérnia de Richter: ocorre quando há encarceramento parcial da borda contramesenterial de uma alça intestinal.
• Hérnia de Petit: encarceramento do apêndice cecal.
Tratamento das Hérnias Inguinais e Incisionais

• Tratamento é cirúrgico!!
• As herniorrafias são substituídas por próteses de reforço ou hernioplastias.
• Alguns cirurgiões utilizam via laparoscópica (mais caras).
• Técnicas Principais:
– Bassini: aproximação do arco aponeurótico do transverso ao ligamento inguinal, com suturas em plano único – apenas para hérnias diretas e indiretas.
– Shouldice: plicatura da fáscia transversal + aproximação do arco aponeurótico do transverso ao ligamento inguinal com 2 planos de suturas e fechamento da aponeurose do m. oblíquo externo sob o funículo espermático, deixando-a no subcutâneo – também corrige apenas hérnia direta e indireta.
– Mc Vay: tradicionalmente descrita para hérnias crurais, também corrige hérnias diretas e indiretas. Aproximação do arco aponeurótico do transverso ao ligamento de Cooper, exposto após abertura da fáscia transversal.
Tratamento das Hérnias Inguinais e Incisionais

• Hernioplastias – Principais Técnicas:

– Lichtenstein: reforço da fáscia transversal com uma tela de polipropileno, fixada inferiormente ao ligamento inguinal, medialmente ao púbis e superiormente ao arco aponeurótico do transverso.
Lateralmente é criada uma abertura que permite a passagem do funículo espermático. Indicada para hérnias inguinais.

– Rives: colocação de uma tela pré-peritoneal por uma inguinotomia com abertura da fáscia transversal. A tela é fixada ao ligamento de Cooper e
por trás do arco aponeurótico do transverso, com pontos em U. Difícil execução – para hérnias inguinais e crurais.

– Stoppa: colocação de uma grande tela pré-peritoneal que reveste todo o assoalho da pelve, bloqueando todos os orifícios por onde se exteriorizam as hérnias inguinocrurais. Técnica reservada às grandes hérnias, bilaterais, multirecidivadas.

– Plug Femoral: melhor alternativa para hérnias crurais. Introdução de um plug de polipropileno pelo anel femoral fixando-o em 3 pontos: medialmente ao ligamento lacunar, inferiormente ao ligamento de Cooper e superiormente ao ligamento inguinal.Tratamento das Hérnias Inguinais e Incisionais

• Videolaparoscopia: papel limitado para hérnias inguinais.
• Alto custo.
• Longa curva de aprendizado.
• Consiste na oclusão da hérnia com prótese.
• Via transabdominal é a mais comum – inconveniente = violação da cavidade peritoneal para fixação da tela no espaço pré-peritoneal.
• Vias extraperitoneal: dissecção romba do espaço pré-peritoneal com redução do saco herniário e colocação da tela nesse espaço.

• Hérnias Incisionais:
– Corrigidas pela reconstituição dos planos anatômicos
com aproximação primária das bordas do anel herniário.
– Reforça-se o reparo com fixação de tela de polipropileno
sobre a bainha do reto ou sobre a área onde estava o
defeito.
– A tela deve envolver toda a área enfraquecida e fixada
sobre a aponeurose.
– Não deve haver espaço morto entre a tela e os tecidos
do paciente.
– Forma-se uma neoaponeurose em uma semana.
Pós-Op e Complicações

• PO de hernioplastia inguinal é simples.
• Estímulos a sair do leito e deambular.
• Não há contra-indicação a dietas levas após os efeitos dos anestésicos.
• Analgesia: AINES.
• Dor pós-op persiste até 3-4 dias sendo leve a moderada.
• ATB profilático apenas no ato operatório.
• Diabéticos e obesos, manter ATB terapia (?)
• Alta no 1º PO, exceto em correções de hérnias incisionais.
• Retirada de pontos: 7º dia.
• Evitar atividades físicas intensas nos 1ºs 3 meses pós-op.
• Complicações: hematomas e seromas; dor por lesão de nervos periféricos, lesão do funículo espermático (atrofia testicular e esterilidade), infecção e recidiva herniária.