A Eficácia da Fisioterapia no Linfedema de Membro Superior em Mulheres Mastectomizadas: Uma Revisão Sistemática

INTRODUÇÃO

O câncer de mama (CA) é o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e o mais comum entre as mulheres (REZENDE, 2008). Ficando atrás apenas do câncer de pulmão (CASTRO e col., 2004).
As pacientes que se submetem à retirada cirúrgica dos linfonodos axilares para o tratamento do CA de mama estão sujeitas a complicações, dentre as mais freqüentes o linfedema. Cuja à freqüência do linfedema de membro superior LMS varia de 6% a 83%, dependendo do tipo de cirurgia praticada e do tipo de irradiação utilizada. Contudo até o momento não existe padrão universal para mensuração do linfedema, contribuindo para uma grande diversidade de resultados a respeito de sua incidência. No Brasil sua incidência média está em torno de 40% (MEIRELLES, 2006). A sua elevada prevalência e a gravidade de algumas seqüelas tornam imperiosa a otimização da intervenção terapêutica (VEIROS e col., 2007).

O Termo linfedema refere-se a todo edema de causa linfática onde se traduz a incapacidade de remoção pelo sistema linfático das proteínas extravasadas para o interstício (MAYALL, 2004). É uma doença crônica, progressiva e geralmente incurável. O aumento do volume do membro pode desfigurar a imagem corporal (REZENDE, 2008), assim como ocasionar um processo inflamatório crônico e com fibrose, que se não tratado pode progredir para um linfangiosarcoma, aumentando a morbidade física e psicológica da paciente, e promover significativo prejuízo na função. É uma alteração de difícil tratamento, no entanto quando se estabelece o tratamento correto logo no início, é possível obter resultados bastante compensadores (TINGO, 2006).

A principal causa de linfedema pós-cirurgia mamária para tratamento do CA de mama é a dissecação axilar. Fatores como a radioterapia, infecção, linfangite e celulite, obesidade, ceroma, nódulos linfáticos positivos, demora na cicatrização da ferida, curativo compressivo e imobilização do braço no pós-operatório entre outros, são relatados na literatura como fatores desencadeantes ou agravantes do linfedema, indicando natureza multifatorial (PANOBIANCO, 2002).

As conseqüências do linfedema pós-tratamento geram perda das habilidades funcionais como diminuição da força muscular e da amplitude de movimento das articulações envolvidas, além de desencadear queixas de tensão muscular, dor, aumento do peso do membro superior acometido, fazendo com que exista grande potencial para o desenvolvimento de assimetrias posturais (TINGO, 2006).

Além de prejuízo das funções físicas das mulheres acometidas, o linfedema acarreta medo da progressão do problema e modificações na imagem corporal, levando a aspectos negativos na esfera emocional e psicossocial, como alterações na auto-estima, desajustes psicológicos, sentimentos de depressão, ansiedade, mudanças prejudiciais à intimidade, ao trabalho e às relações sociais (PANOBIANCO, 2008).

O tratamento do linfedema começa a partir de um diagnóstico precoce como também pela eliminação dos fatores causais referentes ao seu aparecimento. Deve ser iniciado o mais precocemente, diminuindo o potencial para complicações.

Podendo ser cirúrgico ou conservador. O tratamento cirúrgico é somente utilizado nos casos de maior gravidade. O tratamento conservador pode ser medicamentoso ou fisioterapêutico (MEIRELLES, 2006).
Estudos recentes comprovam a eficácia dos procedimentos fisioterapêuticos como tratamento para o LMS, estimulando à contração da musculatura lisa dos vasos linfáticos, aumentando à velocidade de transporte da linfa, aumentado a capacidade de processamento da linfa no interior dos gânglios linfáticos assim reduzindo o edema, a dor, a sensação de peso no membro superior afetado (TINGO, 2006).

O presente estudo tem como objetivo conhecer e analisar as principais e atuais técnicas empregadas no tratamento do linfedema de membro superior em mulheres mastectomizadas. Visando prevenir ou diminuir o linfedema de membro superior, diminuir a dor, evitar a formação do linfangiosarcoma, prevenir assimetrias posturais e proporcionar qualidade de vida.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi conduzida uma revisão sistemática de literatura. As seguintes bases de dados foram pesquisadas: Literatura da América Latina e do Caribe (LILACS), PubMed e SciELO, com artigos referentes aos anos de 2000 a 2008.

Na base de dados LILACS, utilizou-se as seguintes combinações de descritores: linfedema, linfedema x membro superior, linfedema x mastectomia, linfedema x fisioterapia, tratamento x linfedema, drenagem linfática x linfedema.

A seguir verificou-se os descritores utilizados na base de dados do PubMed: post mastectomy lymphedema, lymphedema, lymphedema and complication. Foram encontrados manuscritos em todos os descritores. Já na base de dados SciELO, os descritores pesquisados foram: mastectomy x lymphedema, mastectomy x lymphedema x physioterapy, manual lymphatic drainage. Encontram-se citações somente com a primeira combinação de descritores.

Do total de manuscritos identificados em todas as bases de dados, foram incluídos nessa revisão os artigos originais que estavam disponíveis na íntegra, em acesso livre, na língua portuguesa ou inglesa, os estudos que fossem realizados com humanos, em mulheres, referentes aos anos de 2000 a 2008 e que traziam como tema principal abordagens fisioterapêuticas para o linfedema. De um total de 46 artigos encontrados utilizou-se 15 artigos. A última pesquisa realizada em todas as bases eletrônicas foi em janeiro de 2009.
 DISCUSSÃO
Dentre algumas formas de tratamento para o LMS estão: a drenagem linfática manual (DLM), o tratamento físico complexo (TFC) ou linfoterapia, as bandagens, os exercícios, a auto-massagem, a pressoterapia, as orientações quanto às atividades de vida diária (AVD’s), o apoio psicológico para pacientes como também para seus familiares, sendo o tratamento dividido em duas fases: uma intensiva com objetivo de redução do volume do membro e outra de manutenção para controle do linfedema (MEIRELLES, 2006).

A DLM, tendo como princípio básico, desenvolver vasos linfáticos da área sã pra suprirem à área comprometida, assim drenando a linfa que estava estagnada, onde jamais irá desobstruir e sim desenvolver circulações colaterais (MAYALL, 2004).

Consiste em orientar a linfa para os centros de drenagem através de manobras cinésicas especializadas, denominadas de drenagem linfática manual. Gerando compressões externas promovendo um diferencial pressórico entre as extremidades assim deslocando o fluido em um vaso linfático, promovendo uma redução de pressão no interior do vaso, facilitando assim a entrada do excesso do líquido contido no interstício para o interior do mesmo por diferencial pressórico. Realizada obedecendo ao sentido do fluxo linfático, pois se for realizada em sentido contrário pode forçar a linfa contra as válvulas, podendo com isso danificar e conseqüentemente destruir um “coração linfático” o chamado linfangion, que corresponde à porção do vaso linfático compreendido entre duas válvulas, que exerce atividade pulsátil.

Outro fator importante é obedecer à capacidade de filtração dos linfonodos, controlando a velocidade da drenagem e a pressão exercida. O mesmo autor valoriza ainda o estímulo na região cervical como parte importante, apenas o estímulo isolado melhoraria os padrões volumétricos, sendo os possíveis mecanismos de ação deste estímulo, a hipótese de que interferiria com a estimulação dos linfangions através do sistema nervoso (GODOY e col., 2004).

Segundo Bristish Lymphology Society (2000) é contra-indicada nos casos de processos inflamatórios/infecciosos agudos e tromboses agudas. E nos casos de insuficiência cardíaca, obstrução da veia cava superior, inflamações crônicas, disfunções da tireóide, história de tromboses e câncer avançado, a DLM pode ser realizada com bastante cautela. Sendo na primeira fase realizada pelo fisioterapeuta, e ao término desta fase a auto-massagem é ensinada a fim de estimular as anastomoses áxilo-axilares e áxilo-inguinais (CAMARGO, 2000).

Tingo (2006) corrobora Mayall (2004), a DLM não apresenta nenhuma evidência contra seus efeitos. Sua eficácia é comprovada, uma vez que apresenta resultados significativos no tratamento do LMS, onde através do toque é transmitido confiança e tranqüilidade entre terapeuta e paciente, proporcionando uma melhor e mais rápida evolução. Porém para que os resultados sejam mantidos é necessário à associação com outras técnicas (enfaixamento compressivo, elevação do membro, entre outros.) para que o ganho obtido não seja perdido.

A DLM é um dos pilares fundamentais no tratamento do linfedema, sendo descrita pela primeira vez em 1892 por Winiwater e posteriormente por Osteopath Millard em 1922. Porém a literatura e os fisioterapeutas atribuem a Vodder em 1936, cujo trabalho foi o primeiro a ser aceito sobre DLM, gerando vários adeptos assim sendo difundido. Em meados de 1967, houve a criação da Sociedade de Drenagem Linfática Manual, dentre os principais grupos que utilizaram tal técnica estão: Földi, Leduc, Casley-Smith, Nieto, Ciucci, Beltramino, Mayall entre outros. Acrescentando suas contribuições individuais principalmente nos pacientes portadores de linfedema mantendo os princípios preconizados por Vodder. Uma das principais contribuições foi a de Földi, que preconizou a associação da drenagem linfática, as bandagens e os cuidados higiênicos, criando-se assim a terapia física complexa de Földi (GODOY, 2004).

O tratamento físico complexo consiste na realização de várias técnicas que atuam em conjunto, dependendo da fase em que se encontra o linfedema (BERGMANN, 2000), após realizada a drenagem, aplica-se então as bandagens que podem ser realizadas por várias técnicas e confeccionadas por diversos tipos  de materiais (GODOY, 2004).

Devendo ser realizada manualmente de distal pra proximal, a compressão deve ser ajustada e com os membros elevados para facilitar o retorno linfático e venoso. Deve-se levar em consideração também, que entre uma sessão e outra a paciente deve ser mantida com o uso da contenção inelástica ou uso de meias elásticas de alta compressão, com o propósito de manter o ganho da redução volumétrica do membro.  Por seguinte os exercícios que tem como objetivo a ativação da atividade muscular (TINGO, 2006), a recuperação da amplitude de movimento articular, como também intensificar os efeitos produzidos pela DLM (MEIRELLES, 2006).

Trata-se da técnica atual e mais completa, onde se obtém um melhor resultado em virtude de ser utilizada a associação de várias técnicas (DLM, enfaixamento compressivo, exercícios, elevação do membro, entre outros.) eficazes no tratamento do LMS, evitando a formação de aderências, restrição de movimento, melhorando assim a qualidade de vida dessas pacientes (TINGO, 2006).

A elevação do membro superior aplicada de forma isolada não é uma terapêutica efetiva (VEIROS e col.; 2007). São eficazes somente nos linfedema iniciais (fase I), nos outros casos não apresentam resultados e causam inconveniência as pacientes, podendo ser utilizada eventualmente como coadjuvante, não sendo considerada essencial no tratamento (BERGMANN, 2000).

A mobilização articular (ativa, passiva ou auto-passiva), além de limitar a atrofia muscular e facilitar a manutenção das características elásticas e proprioceptivas músculo-tendinosas, reduz as aderências fibro-adiposas intra e extra- articulares favorecendo a eliminação dos infiltrados tissulares. No entanto a mobilização articular de forma isolada parece não modificar os resultados em termos de freqüência de LMS, tendo um papel fundamental ao nível da diminuição das queixas álgicas (VEIROS, e col., 2007).

Os exercícios além de melhorar e restabelecer a função articular prevenindo a formação de aderências, proporcionando um relaxamento muscular, melhora também a circulação do membro, fazendo assim um importante indicador para miminizar os efeitos adversos do tratamento às pacientes mastectomizadas, gerando benefícios a nível psicológico contribuindo para o bem-estar, interferindo de forma positiva na qualidade de vida dessas pacientes (PRADO, 2004).

A auto-massagem consiste em massagear suavemente, em círculos as duas regiões de linfonodos mais próximas, a região axilar oposta ao linfedema e inguinal homolateral, seguindo a realizar manobras em semi-círculos nas regiões compreendidas entre o grupo de linfonodos íntegros e a região edemaciada (MEIRELLES, 2006).

A elevação do membro superior, os exercícios metabólicos e auto-massagem, de um modo geral, todos apresentam efeitos positivos com contribuição e grau de importância individual. Todos se aplicados de forma isolada perdem seu valor, onde irão produzir resultados insatisfatórios (BERGMANN, 2000).

A pressoterapia consiste na aplicação de uma pressão externa sobre o membro sendo utilizada por duas razões: redução na formação de edema e auxílio na remoção do excesso de fluido linfático já acumulado, podendo ser aplicada recorrendo a várias técnicas, nomeadamente a mangas elásticas compressivas e compressão pneumática. A utilização de mangas elásticas compressivas com pressões que variam entre 30 e 60 mmHg é a base fundamental no tratamento do LMS e pode ser aplicada como terapia de primeira linha (VEIROS e col., 2007).

A compressão pneumática trata-se de uma técnica realizada através de um aparelho que insufla uma manga que envolve o membro edemaciado, com a utilização de uma pressão de distal pra proximal de forma decrescente, não ultrapassando 40 mmHg (TINGO, 2006).

Formada por câmaras únicas ou múltiplas, conectadas a um sistema de compressão de ar, que realiza compressão e descompressão em um intervalo de tempo, com o objetivo de remoção ou de quebra da densidade do linfedema. Porém para esta técnica há controvérsias, alguns estudos demonstram que se realizada de forma isolada, ao invés de proporcionar uma melhora estaria proporcionando a formação de fibrose com o aparecimento do fibroedema, pelo fato de que seria apenas deslocado a parte líquida do edema linfático, concentrado mais o TCSC, cuja proteína não é levada para dentro da luz linfática. Outra controvérsia seria a de pressões elevadas (> 60 mmHg) por um tempo superior a 30 minutos poderia lesar o sistema linfático (NETO, 2003).

A compressão pneumática é bastante eficaz na redução do LMS, desde que a paciente aceite o tratamento na totalidade e coloque posteriormente a manga elástica compressiva (VEIROS e col., 2007).
Segundo Bergmann (2000), a indicação atual da compressão pneumática é muito restrita e quando indicada, a DLM deve ser realizada antes e após o seu uso, com pressão máxima de 40 mmHg, não é indicada no tratamento do linfedema na fase II e III, devido à presença de fibrose e cicatriz tecidual, traumatizando e danificando os vasos linfáticos superficiais, favorecendo a formação de fibroses linfáticas podendo levar a linfedema nas regiões adjacentes, se não houver uma compressão do membro entre as sessões, o edema volta mais acentuado podendo assim ocasionar fístulas favorecendo a entrada de bactérias provocando processos inflamatórios e infecciosos como linfangites, erisipelas, entre outros.

Devido à quantidade de restrições e controvérsias seus resultados muitas vezes são insatisfatórios e, além disso, podem gerar conseqüências que levam à piora do prognóstico da paciente.

As orientações quanto aos hábitos diários são necessários uma vez que, tem como objetivo prevenir complicações, que podem agravar o quadro e/ou minimizar a resposta ao tratamento, podendo amenizar intercorrências como as infecções e alguns transtornos decorrentes de trabalhos e exercícios físicos, através de instruções e estratégias de como manter pele hidratada e íntegra (GODOY, 2004).

Os cuidados com a pele devem ser realizados durante todo o tratamento, a pele deve ser avaliada quanto a sua hidratação, e quando necessário o tratamento deve ser empregado anterior ou ao mesmo tempo ao TFC (BERGMANN, 2000).

O apoio psicológico é fundamental diante da percepção do sofrimento vivido das mulheres com CA de mama que convivem com o LMS, com a mutilação da mastectomia, do prejuízo de suas funções físicas, enfim, inúmeros fatores para que haja um abalo na esfera emocional contribuindo para desajustes de ordem psicológica que irá afetar com grande impacto na sua qualidade de vida e na relação social (PANOBIANCO, 2008).

CONCLUSÃO

Conclui-se que a fisioterapia no tratamento do linfedema de membro superior em mulheres mastectomizadas se mostrou eficaz, porém se faz necessário um diagnóstico precoce e que o tratamento seja bem direcionado e orientado para cada paciente, evitando assim maiores complicações.

Dentre as principais e atuais técnicas fisioterapêuticas para o tratamento do linfedema de membro superior, a terapia física complexa mostrou ser a mais completa, obtendo um melhor resultado em virtude de ser utilizada a associação de várias técnicas.

O uso da compressão pneumática é discutível uma vez que apresenta grandes restrições e controvérsias, gerando resultados insatisfatórios e conseqüências que pioram o prognóstico da paciente.

Torna-se evidente a importância de novos estudos a fim de aprimorar conhecimentos já existentes e buscar novos conceitos e técnicas para o tratamento do linfedema de membro superior.

REFERÊNCIAS
Bergmann, A. Prevalência do linfedema subseqüente ao tratamento cirúrgico para câncer de mama. Ministério da Saúde 2000.

British lymphology society. Guidelines for the use of MLD and SLD in lymphoedema. Disponível em: http://www.lymphoedema.org/bls/blsm0030.htm. Acesso em: 13 janeiro de 2009.

Camargo, M.; Marx, A. In: Reabilitação física no câncer de mama. Editora Roca. São Paulo: 2000.

Castro, M. e col. Padrões espaço-temporais da mortalidade por câncer de pulmão no sul do sul do Brasil. Ver Bras Epidemiol. 2004.

Godoy, J.M.P. e col. Drenagem linfática manual: novo conceito. J. Vasc. BR., 2004, vol. 3, n.1 p. 77- 80. Disponível em: http://www.jvascbr.com.br/04-03-01/04-03-01-77/04-03-01-77.pdf. Acesso em: 13 janeiro de 2009.

Godoy, J. Godoy, M. Drenagem linfática manual no tratamento de linfedema em adolescentes. Rev Ang e Cirurg Vasc 2004.

Mayall, A. Drenagem manual linfática. 2004; 65.

Meirelles, MCCC. Avaliação de técnicas fisioterpêuticas no tratamento do linfedema pós-cirurgia de mama em mulheres. Rev Bras Fisioter 2006; 393-399.

Neto, H. Tratamento fisioterápico do linfedema-terapia física complexa. UNCISAL/ECMAL E LAVA 2003.

Panobianco, M.Complicações e intercorrências associadas ao edema de braço nos três primeiros meses pós – mastectomia. Rev Latino-am Enf 2002; 544-51.

Panobianco, M. Experiência de mulheres com linfedema pós-mastectomia: Significado do sofrimento vivido. Psicologia em estudo, Maringá, v.13, n. 14, p. 807-816, out/dez 2008.

Prado, M. A prática da atividade física em mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama: percepção de barreiras e benefícios. Rev Latino-am Enf 2004; 494-256.

Rezende, L. Avaliação das compensações linfáticas no pós-operatório de câncer de mama com dissecação axilar através da linfocintilografia. J Vasc Bras 2008, vol 7, nº4.

Tingo, L.Comparação das técnicas manual e mecânica da drenagem linfática associadas a elevação do membro, bandagem elástica e exercícios metabólicos, em pacientes pós -mastectomizadas. Open Journal Systems 2006.

Veiros, I. e col. Complicações da mastectomia. Linfedema do membro superior. Acta Med Port 2007; 20: 335-340.