FISIOTERAPIA NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)

Saiba mais sobre o IAM que Renato Aragão sofreu.

Todos acompanharam no final de semana a a recuperação do humorista Renato Aragão, de 79 anos, após sofrer um infarto agudo do miocárdio. Foi internado às 12h40 de sábado no hospital Barra d'Or, na Zona Oeste do Rio de Janeiro. Segundo boletim médico divulgado neste domingo, Didi passou por uma angioplastia e permanece na unidade coronariana do hospital. Ele continua internado e o quadro é estável.
De acordo com o hospital, o humorista está sob observação e outras informações sobre o caso não serão divulgadas a pedido da família do humorista. De acordo com a revista Contigo, o ator passou mal após a festa de aniversário de sua filha, Livian. Até a divulgação do primeiro boletim médico, às 16h30 deste domingo, a informação era de que Didi teria sofrido uma crise hipertensiva e estaria em observação no hospital para fazer exames.

Ontem, 18/03/2014, o humorista fez uma entrevista para o Jornal Nacional, onde se mostrou muito bem, corado e brincando com uma bola de futebol.
Mas como é a vida de pós infarto?

Até os anos 60-70, recomendava-se repouso de três semanas aos pacientes que se recuperavam de IAM, baseando-se no pressuposto de que o repouso facilitaria o processo de cicatrização do miocárdio. Entretanto, observou-se que o repouso prolongado no leito resultava em alguns efeitos deletérios. O exercício físico pode aumentar a capacidade de função cardiovascular e diminuir a demanda de oxigênio miocárdico para um determinado nível de atividade física.

A reabilitação na fase aguda do infarto objetiva reduzir os efeitos deletérios de prolongado repouso no leito, o controle das alterações psicológicas e a redução da permanência hospitalar.

Além disso, a longo prazo, o exercício pode ajudar a controlar o hábito de fumar, a hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes mellitus, obesidade e a tensão emocional. Há evidências de que exercício regular, realizado por longos períodos, possa influenciar na prevenção da aterosclerose e na redução de eventos coronários, sendo necessária a atividade regular para manter os efeitos do exercício. Avaliação médica adequada, educação e orientação reduzem o risco potencial da atividade física mais intensa.

Objetivos - O principal objetivo dos programas de reabilitação cardíaca é permitir aos cardiopatas retornar, o quanto antes, à vida produtiva e ativa, a despeito de possíveis limitações impostas pelo seu processo patológico, pelo maior período de tempo possível.

Poderiam ainda ser apresentados outros três objetivos específicos:

1) restaurar à sua melhor condição fisiológica, social e laborativa pacientes com doença cardiovascular;

2) prevenir a progressão, ou reverter o processo aterosclerótico, nos pacientes coronariopatas, ou em alto risco de vir a desenvolver doença obstrutiva coronariana;

3) reduzir a morbi-mortalidade cardiovascular e melhorar da sintomatologia de angina de peito em coronariopatas. Isto é, aumentar a quantidade e a qualidade de vida.

Fases de reabilitação no paciente infartado - Considera-se a reabilitação pós-infarto dividida em 3 fases :
Reabilitação fase I - aguda, as atitudes de reabilitação tomadas durante o período  compreendido desde o início do evento coronário até a alta hospitalar;
Reabilitação fase II - corresponde àquelas desenvolvidas no período de convalescença, entre a alta hospitalar e o período de 2 a 3 meses após o infarto;
Reabilitação fase III - de recuperação e manutenção, compreende os procedimentos após o 3º mês.

Estes períodos podem ser variáveis, de acordo com a situação clínica de cada paciente.

Reabilitação fase I - Muitos dos efeitos deletérios logo após o infarto podem ser minimizados aplicando-se estresse gravitacional, colocando o paciente sentado e em pé algumas vezes durante o dia. Embora a redução da capacidade funcional secundária ao repouso no leito possa ser evitada também com exercícios físicos do tipo aeróbico, não há necessidade de que a atividade física seja intensa.

Portanto, a fase I de reabilitação pós-infarto do miocárdio segue a estratégia de mobilização precoce, sentando o paciente e colocando-o em posição ortostática assistida, realizando movimentação passiva das articulações, complementada, no período mais tardio da internação hospitalar, por deambulação. O resumo de um programa de reabilitação fase I, orientado para pacientes que não apresentam complicações é apresentado no quadro II.

Quadro II - Programa de reabilitação intra-hospitalar (fase I) pós-infarto do miocárdio

Nível 1 - Primeiros 2-3 dias na Unidade de Tratamento Intensivo
• Sentar no leito, balançar as pernas, sentar na cadeira ao lado do leito

• Posição ortostática assistida ao lado do leito

• Exercícios passivos no leito

• Alimentação sem ajuda;
• Evacuar sentado ao lado do leito

• Banho no leito, higiene pessoal sem ajuda no leito

Nível 2 - De 3 a 5 dias na Unidade Intermediária ou de Internação

• Movimentação ativa de todas as extremidades

• Sentar na cadeira conforme a tolerância

• Deambulação assistida no quarto

• Utilização assistida do banheiro, inclusive banho assistido

Nível 3 - De 4 a 8 dias na Unidade de Internação

• Caminhar no corredor, chegando até 90-100m 2x/dia

• Descer um lance de escadas, retornando de elevador

• Utilização independente do banheiro 

As atividades relacionadas no quadro II são supervisionadas pela equipe de enfermagem e, em alguns centros, pelas equipes de fisioterapia,  atentando sempre para sinais e sintomas como angina, dispnéia, tonturas, sinais de baixo débito e arritmias. Recomenda-se que o pulso não aumente mais do que 20bpm em relação ao repouso. Da mesma forma, a pressão arterial sistólica deve ser observada, evitando-se hipotensão postural.

Teste ergométrico na fase aguda do infarto (teste ergométrico precoce)  

Habitualmente realiza-se um teste ergométrico na fase aguda do infarto (teste ergométrico precoce), por ocasião da alta hospitalar em pacientes sem complicações cardiovasculares. Este teste objetiva primariamente a estratificação de risco e programação da atividade física. Para este teste devem ser utilizados protocolos especiais que iniciem com pequena intensidade de trabalho e baixo gasto energético, quantificados em equivalentes metabólicos de repouso (METS). Para a esteira rolante sugere-se o protocolo de Naughton e o protocolo de Bruce modificado.
Em cicloergômetro, recomenda-se cargas iniciais de até 30watts, (freqüentemente é desejável começar com carga zero) com incrementos de 10 a 30watts a cada estágio, com duração de 1 a 3 min por estágio.

Os quadros III e IV resumem os elementos de contra-indicação e os critérios de interrupção do teste ergométrico precoce no infarto. O quadro V descreve a escala de Borg utilizada para avaliação da percepção da quantidade de esforço pelo paciente. Alguns centros melhor aparelhados têm realizado a ergoespirometria que faz uma avaliação mais global do desempenho cardiopulmonar durante o exercício, permitindo entre outros aspectos, identificar a origem pulmonar ou cardíaca para a dispnéia de esforço e a determinação do limiar ventilatório, facilitando sobremaneira a prescrição do exercício na fase II da reabilitação cardíaca.

Quadro III - Contra-indicações para teste ergométrico precoce no infarto do miocárdio

• Insuficiência cardíaca congestiva

• Angina após infarto

• Arritmia ventricular freqüente (>10/min ou complexas)

• Hipertensão arterial (>180/100mmHg)

• Doenças intercorrentes

• Limitação física (sistema músculo esquelético) e emocional

Quadro IV - Critérios de interrupção do teste ergométrico precoce no infarto do miocárdio
- 80% da freqüência máxima prevista
- Sinais ou sintomas limitantes
- Angina, cansaço excessivo, percepção na escala de Borg (6-20) em 16.
- Arritmia ventricular freqüente ou complexa
- Curva anormal de pressão arterial sistólica. Elevação acima de 220mmHg ou comportamento deprimido (platô ou queda)
- Curva anormal de pressão arterial diastólica. Elevação acima de 110mmHg
- Sinais de insuficiência ventricular esquerda
- Sinais de baixo débito
- Alterações eletrocardiográficas:
Infradesnível anormal do segmento ST de 1mm
Supradesnível do segmento ST de 1mm em regiões sem ondas Q patológicas
Aparecimento de distúrbio de condução AV ou interventricular.
- Medo ou insegurança

Reabilitação fase II

- As atividades permitidas e os exercícios preconizados são determinados com base na capacidade funcional útil, isto é, o consumo de oxigênio ou seu equivalente em unidades metabólicas (METS) atingidos antes de surgirem sintomas, alterações hemodinâmicas e ou alterações eletrocardiográficas no teste ergométrico. A maior freqüência cardíaca permitida nas atividades físicas e nos exercícios prescritos será aquela atingida ao se estabelecer a capacidade funcional útil. A utilização da percepção subjetiva de cansaço moderado (valor 15 da escala de Borg) pode ser útil para estabelecer o limite.

Quadro V - Escala de Borg

Quantificação         Nível de exercício                       Percepção

6                                7                                          muito, muito fácil

8                                9                                          muito fácil

10                             11                                        fácil

12                             13                                        algo cansativo

14                             15                                        cansativo

16                             17                                        muito cansativo

18                             19                                        muito, muito cansativo

20                                                                          exaustivo

Preferentemente recomenda-se que esta fase seja realizada dentro de um programa formal de reabilitação cardíaca supervisionado. Na impossibilidade desta supervisão recomenda-se a caminhada com velocidade compatível com a capacidade funcional útil e com duração gradativamente crescente, começando com 10 a 15min e podendo chegar até a 1h, de forma que a intensidade do esforço não exceda 70 a 80% da capacidade funcional útil.

Princípios gerais da sessão de reabilitação – A sessão de reabilitação deve incluir três períodos distintos: aquecimento, fase aeróbica e desaquecimento:
• período de aquecimento

- consiste de 5min de caminhadas, exercícios de flexibilidade e exercícios localizados de

baixa intensidade e utilizando pequenas massas musculares;

• período aeróbico

-duração de 20-30min ou mais de atividade física com intensidade constante ou variada, utilizando grandes grupos musculares (caminhadas, corridas lentas ou ciclismo);

• período de desaquecimento

- objetiva um retorno gradativo às condições de repouso através de exercício de alongamento

e caminhadas leves, durando cerca de 5 a 10min. Pode ainda incluir trabalhos específicos de relaxamento ou de socialização dos pacientes.

A freqüência mínima preconizada é de 3 vezes por semana. Maior freqüência de exercícios com menor intensidade aumenta os benefícios e reduz os riscos de complicações. A morbi-mortalidade durante a reabilitação é baixa e não há evidências de efeitos adversos na

atividade física programada. O seguimento das normas de prescrição e a realização de exercícios sob supervisão minimizam os riscos. A gradação da intensidade de exercícios é fundamental para evitar lesões músculo-esqueléticas que podem afetar negativamente a adesão aos programas ou se tornarem fonte de incapacidade crônica se não forem tratados adequadamente.

Reabilitação fase III - A prescrição de exercício segue os princípios gerais observados na fase II. Dentro desses limites, os pacientes assintomáticos sem isquemia e sinais de disfunção ventricular esquerda, devem ser adaptados a níveis mais elevados de intensidade de

atividade física em menor período de tempo. Algum tipo de monitorização eletrocardiográfica é necessária para pacientes que apresentem arritmias desencadeadas ou agravadas pelo esforço e limiar baixo de isquemia silenciosa. Na presença de isquemia recomenda-se

monitorização por 6-12 sessões até que se estabeleça o nível de tolerância ao exercício.

Nestes casos o nível de supervisão é normalmente diferenciado, em função da estratificação de risco, sendo considerada necessária para os pacientes de risco médio e elevado. Pacientes de baixo risco, aptos a controlarem adequadamente a quantidade e a intensidade do exercício,

podem dar continuidade ao programa de reabilitação sem supervisão.

Situações especiais - Alguns subgrupos de coronariopatas (revascularizados e pós-angioplastia) vêm sendo progressivamente incorporados aos programas formais de reabilitação cardíaca, apresentando os mesmos benefícios fisiológicos e bases para prescrição do exercício físico discutidos anteriormente. Do ponto de vista prático, existem contudo algumas particularidades que devem ser consideradas nestas situações específicas. Nos pacientes revascularizados deve-se adequar os exercícios, em uma fase inicial, às condições da cicatrização cirúrgica do tórax e dos membros inferiores. Modificações significativas no comportamento fisiológico ou clínico ao exercício físico, como por exemplo, sinais eletrocardiográficos de isquemia ou precordialgia em nível de esforço previamente tolerado,

sinalizam uma possível oclusão de ponte e devem ser prontamente reavaliadas.

Enquanto a aderência a programa de atividade física, no paciente pós-angioplastia, não parece alterar a taxa de reestenose, a possibilidade de ser frequentemente visto por um médico e ter respostas fisiológicas e clínicas monitorizadas durante o exercício físico, pode permitir uma rápida e objetiva identificação da presença de reestenose. Estes dois subgrupos quando bem sucedidos em seus procedimentos e se possuidores de TE sem evidências de isquemia miocárdica, habitualmente demandam menor necessidade de programa de exercício

supervisionado sob monitorização eletrocardiográfica.

Aceita-se, atualmente, que os pacientes com infarto de parede anterior não são mais sujeitos a efeitos deletérios do exercício do que os pacientes com infarto em outras áreas do miocárdio. Muito embora, no passado, tenha sido contra-indicado o exercício físico para pacientes infartados com disfunção ventricular esquerda, existem evidências de que estes pacientes não somente podem ingressar em programas de reabilitação cardíaca, como são os que mais

auferem benefícios fisiológicos, notadamente ao nível da musculatura esquelética.

A prescrição do exercício físico para o paciente infartado com insuficiência cardíaca é basicamente semelhante àquela feita para o paciente infartado com boa função ventricular. Idealmente, a posologia do exercício nestes pacientes pode ser melhor quantificada a partir da determinação do limiar anaeróbico obtido através da ergoespirometria.

Em condições habituais, a observação clínica da presença de dispnéia induzida pelo esforço é útil para ajustes na prescrição de exercício físico nestes pacientes.