Neoplasia Trofoblástica Gestacional

Daniel Damiani
Ginecologia e Obstetrícia, 2009.

Introdução

• As NTG são neoplasias (malignas ou benignas) originadas pelo epitélio trofoblástico.
• Citotrofoblasto.
• Sinciciotrofoblasto: produz hCG.
• Trofoblasto intermediário: produz hLP.

Blastomas apresentam capacidade de degeneração e proliferação (anaplasia e hiperplasia).

• Sinciciotrofoblasto: invade o endométrio estimulando a reação decidual.
• Citotrofoblasto: vilosidades primárias.

• NTG ou DTG:
• Mola Hidatiforme.
• Tumores Trofoblásticos Gestacionais:
• Mola Invasora (Corioadenoma destruens).
• Invade miométrio e ou metastatizam!
• Coriocarcinomas.
• Tumores Trofoblásticos do Sítio Placentário.
• Elevação hLP não hCG: muito agressivo!!

Tumores podem ser metastáticos ou não!

Classificação Clínica

• Benignas: Mola Hidatiforme
• Mola Completa: ausência fetal / ovo anômalo SEM embrião.
• Mola Incompleta: presença fetal (embrião) + tecido molar + vilosidades (hidrópicas ou normais).
• Malignas: Tumor Trofoblástico Gestacional
• Não Metastático.
• Metastático:
• Cerebrais, Hepáticas, Insucesso com QT prévia, níveis de hCG persistentes...

Caracterização Clínica

• OMS: diagnóstico de TTG é feito...
• 1. hCG elevado (>20000mUI/mL) por mais que 4 sem. após esvaziamento molar.
• 2. Níveis progressivamente maiores de hCG após esvaziamento molar.
• 3. Histologia de coriocarcinoma ou tumor de sítio placentário em qualquer órgão.
• 4. Metástase pulmonar, renal, hepática ou TGI > 2cm de diâmetro ou maior do que 3 (número).

Estadiamento

• Estádio I:
• Limitada ao útero.
• Estádio II:
• Confinada a genitais.
• Estádio III:
• Extensão pulmonar.
• Estádio IV:
• Qualquer sítio: cérebro, fígado.

Mola Hidatiforme

• Doença benigna caracterizada por anormalidades nas vilosidades coriônicas.
• Graus variados de proliferação trofoblástica.
• Edema do estroma viloso.

MH Completa:


MH Incompleta:

• Risco de transformação em coriocarcinoma.
• Maior incidência em pobres: def. ácido fólico!
• Desnutrição.
• Mulheres > 40 anos.
• História Prévia de MH.

MH - Patologia



MH Completa

• Ovo anômalo NÃO abriga o feto e âmnio.
• Perda da vascularização vilosa.
• Dilatação hidrópica.
• Hiperplasia do cito e sinciciotrofoblasto.
• 90% diplóide: 46,XX (espermatozóide 23,X) com duplicação do genoma masculino em um óvulo SEM genoma feminino.
• 10% dispermia: fertilização do óvulo normal por 2 espermatozóides (cariótipo XY).

MH Incompleta

• Ovo anômalo + remanescentes embrionários ou fetais + placenta com
  vilosidades (normais ou com hiperplasia trofoblástica focalmente hidrópica).
• Cariótipo triplóide: 69,XXX; 69,XXY ou 69,XYY.
• Triplóide devido a fertilização do óvulo por 2 espermatozóides (dispermia) ou 1 esptz (46,__).
• Subdiagnosticada: material curetado de abortos.

MH Completa vs. Incompleta



Manifestações Clínicas

• Quadro inicial de gravidez habitual.
• Muita náusea, vômito e sialorréia.
• Perdas sangüíneas pós-2ªmês, indolores, progressivas...
• Anemia ferropriva.
• Corrimento amarelado e purulento.
• Sinal Patognomônico: Emissão de vesículas no início do abortamento!
• Pós-20ªsem evolução para toxemia gravídica!
• Crescimento uterino desproporcional: retenção de coágulos:
• “Útero em Sanfona”: sangra diminui, depois aumenta...
• BCF ausentes.
• Cistos luteínicos (ovário): hiperestímulo hCG.
• Sinais de hipertireoidismo: co-estímulo pelo hCG.
• Embolia pulmonar.

Diagnóstico

• Manifestações clínicas + USG.
• hCG:
• Gestação Normal: 50000-100000mUI/mL.
• MH: >200000mUI/mL.
• USG:
• Dificuldade p/ MH incompleta.
• Facilidade p/ MH completa.
• ATENÇÃO:
• Ausência de BCF + Aumento hCG = Sugestivo MH!

Tratamento

• Dilatação e esvaziamento uterino (peridural).
• Vácuo-aspiração + histeroscopia (pós 7-10d).
• Histerectomia:
• Mulheres multíparas, >40a.
• Hemorragia, sepse, tumor uterino.
• Seguimento pós-molar:
• Exame Clínico 7-15/15d: possíveis metástases.
• USG acompanha involução uterina.
• Laparoscopia e histeroscopia são fundamentais.
• RX tórax mensal: meta pulmonar (enquanto hCG alto).
• cDosagem seriada de hCG: declínio!!!!

Seguimento

• Utilizar QT:
• Se níveis de hCG estacionarem por 3 semanas consecutivas!
• Se níveis de hCG aumentarem!
• Se aparecerem metástases!
• QT: esquema EMA-CO
• Etoposídeo + MTX + Actinomicina D + Ciclofosfamida + Vincristina (Oncovin®).
• Cerebral: RT ou MTX Intra-tecal.

Mola Invasora

• Corioadenoma destruens.
• Invade o miométrio e metastatizam.
• Mantém estrutura vilositária.
• 1:12500 gestantes.
• História de MH.
• Clínica:
• Metrorragias, subinvolução uterina, infecções, perfuração uterina.
• hCG elevado!!!
• USG + Doppler: sugerem invasão miometrial.
• TTO QT: MTX + actinomicina D.

Pode evoluir para Coriocarcinoma

Coriocarcinoma

• Neoplasia maligna do cito/sinciciotrofoblasto.
• Ausência de vilosidades coriais.
• 1:40000 gestações.
• 50% casos provém de MH.
• 25% casos provém de abortamento.
• 22,5% casos provém de gestação normal.
• 2,5% casos provém de gravidez ectópica.
• Clínica:
• MH.
• Útero aumentado.
• Sangramento persistente.
• hCG não ficam negativos.
• Metástases:
• Hematêmese.
• Lesões pulmonares (RX tórax) – 60% casos.
• Lesões cerebrais (TC e RM) – 20% casos.
• Lesões abdominais e vaginais – 40-50% casos.

• Tratamento:
• QT.
• Meta cerebral/hepática = RT + QT.
• PoliQT: EMA-CO.
• Bom prognóstico com altas taxas de cura.