Abordagem da Fisioterapia nas Disfunções Temporomandibulares: Avaliação e Tratamento

Introdução

A ATM (articulação temporomandibular) é formada pelo osso temporal do crânio com a mandíbula, constituída pelo disco articular, tecido retrodiscal (zona bilaminar), membrana sinovial, cartilagem articular, cápsula articular e superfície articular, que é formada pelo côndilo da mandíbula e a fossa mandibular do osso temporal.

Na coordenação entre os componentes em sua posição postural, sem interferência da condição oclusal, o côndilo é estabilizado por uma contração moderada de alguns músculos, que caracteriza a tonicidade normal do sistema. Os principais músculos envolvidos nesta condição são: temporais (que posicionam os côndilos superiormente na fossa), os masseteres e os pterigóides mediais, ântero-superiormente e os pterigóideos laterais inferiores que posicionam os côndilos horizontalmente na parede posterior da eminência articular.

A contração moderada e integrada nesses músculos proporciona a posição de melhor estabilidade para os componentes intra-articulares, a partir da qual, se inicia os movimentos mandibulares. Devido a flexibilidade dessas articulações, a mandíbula pode ser movimentada suavemente para cima, para baixo e para os lados, permitindo a mastigação, a fala, o bocejo e a deglutição.

A ATM pode ser facilmente palpada pelo terapeuta durante o movimento. 

Biomecânica da ATM

Segundo OKESSON (1992), a articulação temporomandibular é sem dúvida a articulação mais complexa do corpo. Ela produz um movimento de dobradiça em um só plano e dessa forma pode ser considerada uma articulação ginglemoidal. Entretanto, ao mesmo tempo proporciona movimentos de deslize, o que classifica a articulação como artroidal.

Tecnicamente considerada uma articulação ginglemoartroidal (movimento de rotação e translação). A ATM é formada pelo côndilo mandibular que se articula na fossa mandibular do osso temporal. Entre esses dois ossos para que não se articulem diretamente está o disco articular. Funcionalmente, é classificada como triaxial por realizar movimentos em torno dos eixos sagital, horizontal e longitudinal.

Abaixamento e elevação da mandíbula - o movimento se inicia com a rotação pura do côndilo, depois para continuar a abertura a rotação ocorre juntamente com a translação. A depressão da mandíbula é feita pelos pterigóideos laterais ajudados pelo digástrico. Na abertura da boca, o osso hióide se mostra pouco, os músculos gêniohióide e milohióide fazem ponto fixo nele, para colaborar com o digástrico no abaixamento da mandíbula.

Na elevação os músculos atuantes são: masséter, pterigóide medial e temporal.

Movimento de protrusão e retrusão - a protrusão simétrica da mandíbula é efetivada pelos músculos pterigóides laterais a partir dos músculos elevadores, principalmente o temporal, como coadjuvante desse movimento, no sentido de manter a mandíbula elevada enquanto ela se desloca para frente. No movimento inverso, ou seja, no movimento de retrusão, ainda sob assistência dos elevadores funcionam efetivamente o músculo digástrico e porção posterior do temporal, (STEENKS & WIJER, 1996).

A função básica da contração dos músculos pterigóideos laterais superiores parece ser a de coordenar o retorno de o disco articular de forma suave a sua posição, posto que, ligado na sua parte posterior às fibras elásticas da zona bilaminar ou tecido retrodiscal, poderia ser tracionado abruptamente e posicionado antes do côndilo, estabelecendo prováveis alterações funcionais. Desta forma, estabelece-se uma complexa integração entre os componentes musculares e as fibras elásticas.

As DTM e DOF são condições dolorosas caracterizadas por um quadro agudo ou principalmente crônico, abrangendo grande parte da população, e em sua maioria, mulheres. Musculatura mastigatória, região da ATM e cervical compõem as estruturas envolvidas; sendo classificadas como de origem muscular e articular. Dentre os principais sinais e sintomas das disfunções da ATM, para autores como Favero (1999), Costa et al. (2004), e Molina et al. (2001), se encontram, dores nos músculos da mastigação ou na ATM, ruídos articulares, limitação de abertura, retração gengival, oclusão inadequada, distúrbios auditivos, cefaléias, sensibilidade em toda musculatura do sistema estomatognático e cervical.

Segundo Favero (1999) e Stechman Neto et al. (2001), o tratamento de casos de DTM exige um conhecimento profundo da etiologia do problema. Fatores estruturais, funcionais e psicológicos parecem estar reunidos, determinando uma origem multifatorial. O diagnóstico é a chave para o sucesso do tratamento. É fundamental entender que os pacientes reagem de formas diferentes às diversas terapias, e o profissional deve adequar o tratamento ao paciente, para se obter os melhores resultados possíveis.

Não existe um fator etiológico único que possa ser responsabilizado pela disfunção temporomandibular. A sintomatologia clínica dá a nítida sensação de que a etiologia desta doença abrange importantes elementos funcionais, anatômicos e psicossociais.

Em pacientes com desordens da articulação temporomandibular e/ou dos músculos crânio-cervico-faciais, do ponto de vista etiológico podemos classificar os fatores responsáveis em três grandes grupos, só ocorrendo disfunção quando esses fatores se combinam, são estes:

ETIOLOGIA DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

• * Fatores neuromusculares, parafunção (hábitos lesivos e hiper-pressão na ATM);
• * Fatores anatômicos (oclusais), sobrecarga, patologia articular;
• * Fatores psicológicos, estresse.

Tais fatores associados levam à disfunção craniomandibular ou disfunção temporomandibular, (STEENKS & WIJER, 1996).

CONTRIBUIÇÕES DA POSTURA NAS DISFUNÇÕES DA ATM

As alterações posturais da cabeça, do pescoço e dos ombros podem ser fatores etiológicos da disfunção. O crânio esta conectado à coluna pela articulação atlanto-occipital. O baricentro do crânio esta situado aproximadamente na cela túrcica, e dessa forma, à frente do fulcro crânio vertebral. Dessa forma a força da gravidade tenderá a inclinar a cabeça para frente, mas é contrabalançado pela ação dos músculos posteriores do pescoço. Quando essa ação fracassa, há perda parcial ou total da curvatura cervical.

Em casos extremos é observada inversão da curvatura. No plano frontal um desnivelamento do ombro é freqüentemente observado, com escoliose compensatória da coluna cervical. Esses problemas podem induzir disfunção seja favorecendo a fadiga dos músculos cervicais, aparecimento das áreas de disparo (trigger points) e indução de dores craniofaciais, seja determinando um deslocamento do osso hióide e, indiretamente uma alteração de posição postural da mandíbula, (MONGINI, 1998).

Forças repetitivas anormais em atividades ocupacionais e atléticas podem levar a dor e desordem da articulação temporomandibular. Desvios posturais tais como pronação de um pé, perna curta ou escoliose (curvatura lateral da coluna) causam assimetria na altura do ombro e inclinação da cabeça com forças craniovertebrais alteradas.

No plano sagital, a postura da cabeça para frente produz importantes alterações nas relações craniovertebrais (aumento ou retificação das curvaturas fisiológicas). A posição da cabeça para frente é uma importante anormalidade postural comum que pode ser um resultado de lombalgia, perda da lordose lombar e cifose torácica.

Segundo STEENKS & WIJER (1996), a coluna cervical se endireita após tratamento estomatognático e indicaram a inter-relação próxima entre o sistema muscular mastigatório e os músculos que suportam a cabeça. Os músculos cervicais que mantém o balanço da cabeça e os músculos do sistema estomatognático poderiam ser vistos como um sistema coordenado no qual a intervenção em qualquer nível trará uma alteração em todo o sistema.

De acordo com STEENKS & WIJER (1996) postura ideal é dividida em três classes sendo:

• Classe I (posição fisiológica) - Normoclusão – os dentes inferiores devem estar circunscritos pelos dentes superiores, em intercuspidação máxima, os incisivos superiores devem recobrir um terço dos incisivos inferiores (normoclusão).

• Classe II recuo relativo da mandíbula, os molares superiores e inferiores perdem a distância normal de meio dente de defasagem. Dividem-se em dois grupos:

• Classe II divisão I – os incisivos estão orientados para frente, apresentam uma abertura anterior, à qual se associa uma disfunção lingual.

• Classe II divisão II – incisivos estão orientados para trás, com supraoclusão associada. Postura cabeça anteriorizada e ombros protraídos.

• Classe III avanço da mandíbula para frente, posição baixa da língua. Postura militar-cabeça para trás em retração, tórax inflado.

STEENKS e WIJER (1996) pressupõem que a postura da cabeça e do pescoço e a oclusão são mutuamente relacionadas. Uma oclusão classe 2 é com freqüência acompanhada pela má posição anterior da cabeça e esta relacionada com distúrbios funcionais e mioespasmo dos músculos craniocervicais. Uma função anormal ou má posição destas partes pode afetar a função ou posição das outras; por exemplo, uma alteração na posição da cabeça provocada pelos músculos cervicais altera a posição da mandíbula.

CATACH & HAJJAR (1998) sugerem que, a flexão de cabeça para posterior resulta em considerável afastamento dos dentes e movimento da mandíbula para distal. Contrariamente, durante a flexão da cabeça para anterior, a mandíbula apresenta deslizamento para medial e os dentes tendem a uma máxima oclusão. Foi descrito através de estudos com oclusogramas e eletromiografia que tanto alterações de posição da cabeça quanto do corpo tinham efeitos sobre os contatos oclusais.

PRINCIPAIS SINTOMAS RELACIONADOS A DISFUNÇÃO DA ATM:

• Dor articular na ATM;
• Cefaléias;
• Ruídos na ATM (estalidos, rangidos ou clicks unilateral ou bilateral);
• Dificuldade em abrir a boca (dor, incapacidade, contratura, bloqueio, etc);
• Dificuldade em mastigar;
• Alterações posturais (da cabeça, ombro, tronco ou membros e pés);
• Algias (ouvido, musculares, articulares);
• Zumbidos;
• Alterações dentais (desgaste, má-oclusão, etc). 

AVALIAÇÃO 

Realiza-se a anamnese do paciente, já no exame clínico são usados quatro procedimentos básicos: palpação para identificar a origem anatômica da dor; auscultação da articulação durante os movimentos funcionais para determinar a presença de ruídos articulares; amplitude de movimentos mandibulares; analise da oclusão, (WITZIG & SPAHL, 1999).

Conforme ALVES et al. (2003), o exame clínico será realizado medindo-se a movimentação mandibular (movimentos excêntricos e interferências oclusais), se esses movimentos são simétricos, mensurar a abertura da boca com uma fita métrica, paquímetro ou régua (medindo dos dentes superiores até os inferiores), fazer a palpação dos músculos mastigatórios para verificar se há sintomatologia dolorosa, se há presença de estalido ou crepitação na região da articulação temporomandibular, se há dor na musculatura facial e cervical e verificar se há desgastes dentários.

O exame passivo da coluna cervical não é recomendado para pacientes com supostas fraturas ou instabilidade relacionada a doenças inflamatórias ou tumores. O examinador deve também excluir sinais neurológicos, (FRICTION et al., 2003).

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO

Após o exame clínico, o diagnóstico pode ser realizado buscando a causa mais próxima do problema e indicar o tratamento mais adequado. É importante salientar que há DTMs que são cíclicas e não curáveis devendo apenas manter o controle dos sintomas, (WITZIG & SPAHL,1999).

Geralmente existe uma relação comum entre as causas anatômicas da disfunção da articulação temporomandibular com alguns sintomas que afetam os ouvidos. Pode haver dor de ouvido e até perda de audição. Esta é a razão pelas quais muitas pessoas procuram primeiramente um otorrinolaringologista, antes de consultar um dentista para um possível problema de articulação temporomandibular, (ROCABADO, 1979; STEENKS & WIJER, 1996).

Quanto às características da dor crônica, ela costuma ser contínua e leve localizada e sem irradiação. Quase sempre ocorre seguida de crepitação, podendo durar cerca de seis meses, ou até mesmo, pelo resto da vida, com a pessoa geralmente convivendo tranqüilamente com a dor.

Segundo RIBEIRO (2004), a dor aguda costuma ser contínua localizada diante da orelha, podendo ser irradiar pela face ou região temporal. Pode ser uma dor leve, moderada ou incapacitante, onde geralmente percebe-se um ruído no local, chamado de crepitação. Podem durar algumas horas ou até meses, e o paciente em alguns casos não consegue abrir a boca, tanto total quanto parcial, ou pior, não consegue fechá-la (luxação bilateral). Outros não conseguem mover a mandíbula para os lados e também não conseguem se alimentar satisfatoriamente, sendo obrigados a fazer uma dieta líquida.

PALPAÇÃO DA ATM 

O exame da ATM deverá ser feito simultaneamente (lado esquerdo lado direito) nos estados de repouso e movimento dos músculos mastigatórios (abertura e fechamento). Quando da realização dos movimentos mandibulares procurar-se-á analisar a trajetória côndilar. Além da dor devemos também observar, se ocorrem ruídos e/ou saltos articulares, que podem ser uni ou bilaterais.

A palpação também pode ser feita com a introdução de dois dedos no meato auditivo externo e pressionando-se suavemente para frente, tanto em estado de repouso como em movimento de abertura e fechamento da boca. A palpação no meato auditivo externo permite examinar tanto zonas dolorosas posteriores como movimentos incoordenados do côndilo da mandíbula, nos movimentos de abertura e fechamento bucal, bem como presença ou não de ruídos e saltos articulares, (BARROS, 1995).

PALPAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL 

 

O músculo temporal deve ser palpado em sua quase totalidade, desde sua origem até sua inserção ampla, em forma de leque, na fossa do osso temporal, (BARROS,1995). Os pontos gatilhos neste músculo podem referir dores do tipo cefaléia, (WITZIG & SPAHL,1999).

PALPAÇÃO DO MÚSCULO MASSETER

Para palpar o músculo masseter, o terapeuta com os dedos indicador e polegar em forma de pinça na direção ântero-posterior no nível da zona media do ventre do músculo intra e extra bucal. E pedido para o paciente cerrar os dentes enquanto os músculos são palpados de ambos os lados de fora da boca, (MONGINI, 1998).

A origem é com freqüência sensível, assim como o ventre, nos pacientes que sofrem de ausência de dimensão vertical posterior suficiente de oclusão ou se sofrem de bruxismo ou oclusão forçada crônica. Os pontos gatilho ativos no masseter podem causar dor no músculo propriamente dito e restrição de movimento, (WITZIG & SPAHL, 1999).

PALPAÇÃO DO MÚSCULO PTERIGÓIDEO LATERAL

De todos os músculos mastigadores, o pterigóideo lateral é o que apresenta a palpação mais difícil. A palpação é feita, inicialmente, pedindo ao paciente que oclua seus dentes. Em seguida introduz-se a ponta do dedo indicador de maneira que a polpa do dedo, na sua região superior, toque a região posterior da tuberosidade, na altura da porção lateral do processo pterigóide, (BARROS, 1995).

Contudo, outra explicação possível para a queixa comumente observada em muitos pacientes com problemas de cefaléia devido à articulação temporomandibular na região retro ou supra-orbitaria. Elas com freqüência são erroneamente atribuídas a problemas sinusais, alergias ou até mesmo ao bode expiatório do diagnóstico: a enxaqueca, (WITZIG & SPAHL, 1999).

PALPAÇÃO DO MÚSCULO PTERIGÓIDEO MEDIAL 

A palpação se faz por via intrabucal, introduzindo-se o dedo indicador na região que corresponde à metade do músculo masseter. Se percebermos uma área dolorosa deveu colocar o dedo indicador da outra mão sob e por dentro do ângulo mandibular, realizando a palpação muscular nessa área por via intra e extra bucal. (BARROS, 1995).

Ele é freqüentemente mais sensível dos músculos elevadores da mastigação. A ativação do ponto de gatilho no pterigóideo medial pode também originar dores referidas na língua e na porção posterior da garganta. Isto pode também resultar em dor referida profunda na região auricular e na articulação temporomandibular, (WITZIG & SPAHL, 1999).

PALPAÇÃO DOS MÚSCULOS CERVICAIS 

A palpação dos músculos cervicais é particularmente importante, em especial onde há problemas posturais concomitantes e pontos de disparo, (MONGINI, 1998).Os occipitais localizam-se na região posterior do crânio, sobre o osso occipital, acima da margem basal do crânio. Geralmente sua sintomatologia dolorosa pode estar associada a um quadro de desordem da articulação temporomandibular ou da relação cabeça-coluna cervical, (BARROS, 1995).

PALPAÇÃO DO MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO

 

A palpação do músculo deverá ser feita em todo seu trajeto, desde sua origem até sua inserção. O paciente realiza uma inclinação lateral esquerda ou direita da cabeça e realizamos a palpação do músculo do lado contrário, em toda sua extensão, (BARROS, 1995).

PALPAÇAO DO MÚSCULO TRÁPEZIO SUPERIOR 

Palpa-se o múscul o trapézio desde sua origem, no processo espinhoso da cervical até a clavícula, (BARROS, 1995).  O músculo é palpado ao longo do pescoço e no ombro. Esse músculo freqüentemente local de pontos de disparo, (MONGINI, 1998).

Os músculos são palpados bilateralmente para tono muscular, alterações estruturais, dor ou ponto de gatilho. Os pacientes são questionados sobre o nível de dor ou sobre outros sinais durante a palpação. As seguintes estruturas ósseas são palpadas: estruturas ósseas do úmero, articulações acromioclavicular, os processos laterais da primeira vértebra cervical, processo espinhoso da C-2, articulações zigapofisiárias, linha nucal do occipúcio, osso hióideo e ângulo superior da escápula, (FRICTION et al., 2003).

PALPAÇÃO DOS MÚSCULOS DIGASTRICOS ANTERIOR E POSTERIOR

EXAME FUNCIONAL 

MOVIMENTOS ATIVOS 

 
FLEXÃO E EXTENSÃO DA CABEÇA

Segundo FRICTION et. al. (2003), a variação total da flexão e extensão na coluna cervical é de mais ou menos 130o. Pede-se ao paciente para aproximar o queixo o mais perto possível em direção ao peito (flexão) e dessa posição para cima em extensão. Durante o movimento de flexão para extensão, o paciente deve chegar a uma posição ereta; caso contrário o movimento será bloqueado pela posição de flexão da região cervicotorácica.

O movimento normal de flexão e extensão da coluna cervical envolve a região de C-0 a T-5. para a flexão e extensão da coluna cervical superior, pede-se ao paciente para contrair o queixo e empurrá-lo em seguida. Essas ações criam um contramovimento na coluna cervical inferior.

* FLEXÃO LATERAL
A lateroflexão é de mais ou menos 450 para cada lado. A lateroflexão não ocorre entre C-1 e C-2. a região do ombro não deve ser elevada durante a lateroflexão, (FRICTION et al., 2003).

* ROTAÇÃO

A rotação da coluna cervical na posição ortostática, neutra é de cerca de 80o a 90o de cada lado. A área cervical superior é avaliada especificamente na flexão, pedindo-se ao paciente que vire para esquerda e direita. A rotação na área cervical/cervicotorácica inferior é realizada na extensão, (FRICTION et al., 2003).

ELEVAÇÃO DO OMBRO

O paciente move os braços no plano sagital e no plano frontal para cima e para baixo ao longo do corpo. É observada a coordenação do padrão de movimento, (FRICTION et al., 2003).

MOVIMENTOS PASSIVOS 

Com a coluna cervical em posição terminal dos movimentos ativos, o examinador aumenta a extensão do movimento, aplicando uma força delicada até que o limite anatômico seja alcançado. Na abdução e elevação por anteflexão, o examinador move o braço do paciente por toda a sua trajetória, (FRICTION et al., 2003).

EXAMES COMPLEMENTARES 

O valor diagnóstico da imagem depende de uma grande extensão da história e do exame clínico. Os testes da imagem são úteis para diferentes distúrbios, em diferentes estágios de uma doença e para diferentes tecidos. Na presença de uma situação de incerteza diagnóstica, o clínico pode se sentir obrigado a utilizar imagens da articulação temporomandibular, (ASCH et al., 2001).

Não há nenhuma indicação estabelecida para a imagem das desordens temporomandibulares. Contudo, muitas radiografias e outras formas de imagem têm sido utilizadas na avaliação dessas desordens. Entre a variada gama dos exames complementares disponíveis na atualidade, os mais relevantes com disfunções temporomandibulares são os exames radiográficos, que dá o diagnóstico sobre más formações, disfunções, patologias e alterações anatômicas, (ASCH et al., 2001; BARROS, 1995).

Segundo OKESSON (1992), são usados os seguintes exames: radiografia Panorâmica; Radiografia Transcraniana; Tomografia Linear ou Planigrafia; Tomografia Computadorizada; Ressonância Magnética; Eletromiografía; Vibratografia Computadorizada da articulação temporomandibular ou Sonografía; Cintilografia Óssea;

Ultra-sonografia.

TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS 

A fisioterapia tornou-se parte integral da abordagem interdisciplinar advogada no tratamento da dor e da disfunção associadas com a desordem temporomandibular e outras condições de dor orofacial, (FRICTION et al., 2003).

Segundo ALVES et al., (2003), a fisioterapia tem como objetivo evitar a cirurgia, reposicionar a mandíbula ao crânio para melhorar a função, minimizar a dor muscular, melhorar a amplitude de movimento, melhorar a postura, reeducar o paciente em relação ao posicionamento correto da mandíbula, reduzir a inflamação, reduzir a carga na articulação temporomandibular e fortalecer o sistema músculo-esquelético.

Para esse tratamento inicial a utilização de procedimentos fisioterapêuticos é essencial. Podemos agir nessa musculatura com manobras de relaxamento e reeducação postural que promoverão grande melhora na sintomatologia, principalmente nas crises dolorosas, (BARROS & RODE, 1995).

A primeira medida fisioterapêutica consiste na educação do paciente a respeito da natureza do seu problema e da maneira para reduzir os sintomas, diminuindo a intensidade da atividade dos seus músculos mastigatórios. Após a utilização de determinados recursos fisioterapêuticos para reduzir ou eliminar a dor são ensinados ao paciente os exercícios para o relaxamento que deverão ser supervisionados pelo fisioterapeuta e que deverão ser realizados periodicamente, (ALVES et al., 2003). 

Os EXERCICÍOS TERAPEUTICOS INCLUEM:
· Exercícios de variação de movimento para melhorar a mobilidade por meio de alongamento das estruturas de tecido mole como músculo ou cápsula articular. 

Exercícios isométricos para fortalecer os músculos e melhorar a coordenação. 

· Exercícios repetitivos para melhorar a biomecânica da articulação e da função muscular. 

· Exercícios posturais para reduzir o esforço muscular e articular.

· Exercícios de alongamento para aumentar a variação de movimento articular e alongar o tecido mole, (FRICTION et al., 2003). 

EXERCICIOS DE CONTRAÇÃO ISOMÉTRICA 
Técnicas de mobilização articular também podem ser realizadas, segundo indicações. Todas as mobilizações serão repetidas 6 vezes.

Fazer o exercício alternadamente contra a resistência oposta à abertura, ao fechamento, à excursão lateral com a mandíbula com abertura leve de mais ou menos 2 cm e a protrusão ,aumentam o fluxo sangüíneo dos músculos e a consciência do paciente em relação à musculatura (propriocepção).

O exercício de abrir repetitivamente a boca, com a língua acoplada ao "céu da boca", serve para treinar os músculos e melhorar a nutrição das estruturas articulares e ao mesmo tempo controlar o grau de abertura. Esse exercício é capaz de prevenir as conseqüências nocivas da imobilidade e promover o relaxamento dos músculos mastigatórios, (OKESSON, 1992).

Da discussão precedente, fica claro que a fisioterapia pode aumentar o instrumental terapêutico do dentista, em certos distúrbios dolorosos e disfuncionais do sistema mastigatório, (CARLSSON, 1991). 

EXERCICIOS DE CONTRAÇÃO ISOTONICA 

Abaixamento e Elevação mandibular; Lateralidade; Protusão; Retrusão. Todos estes movimentos podem ser realizados de forma ativa ou contra resistida se o objetivo for fortalecimento muscular (em uma segunda fase de tratamento), podem ser desenvolvidos com a ajuda de uma resistência manual, com artefatos como, por exemplo, o hiperbolóide, etc, (OKESSON, 1992).

Crioterapia

A utilização da crioterapia (gelo), numa fase aguda, talvez traga muitas controvérsias, devido à proximidade da articulação temporomandibular com o meato acústico externo. Seguindo-se com cautela não existe nenhum impecilho para que se utilize desta técnica. Geralmente o gelo é aplicado na região dolorosa de cinco a sete minutos e em movimentos circulares, (KITCHEN, 1998).

Cinesioterapia

O tratamento cinesioterápico tem por finalidade alongar, fortalecer, promover propriocepção e coordenação. Os exercícios de contra resistência são indicados para contratura muscular e deslocamento de disco com redução nos estágios iniciais, em particular quando é produzido por hábitos de bruxismo. Os pacientes realizam breves movimentos de abertura a partir da posição postural, enquanto uma resistência é exercida, com o punho ou a palma da mão, a força excessiva não é necessária.

O exercício pode durar por alguns segundos e deve ser repetido várias vezes, em alternância, com breves períodos de relaxamento. Esse exercício é baseado no princípio de que a contração severa de um grupo muscular pode induzir relaxamento dos músculos antagonistas. Deve ser enfatizado que, se corretamente realizado, esse exercício pode ser benéfico para função articular (algumas vezes, isso pode levar a uma melhora do estalido), (MONGINI, 1998; CARLSSON, 1991).

A utilização da crioterapia (gelo), numa fase aguda, talvez traga muitas controvérsias, devido à proximidade da articulação temporomandibular com o meato acústico externo. Seguindo-se com cautela não existe nenhum impecilho para que se utilize desta técnica. Geralmente o gelo é aplicado na região dolorosa de cinco a sete minutos e em movimentos circulares, (KITCHEN, 1998).

Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
É uma corrente de baixa freqüência. O desenvolvimento da estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) constitui a teoria da comporta para explicar o controle e modulação da dor, (KITCHEN, 1998).

A essência é que a percepção da dor é regulada por uma “comporta” que pode ser aberta ou fechada por meio de outros impulsos provenientes dos nervos periféricos ou do sistema nervoso central, desse modo aumentando ou diminuindo a dor percebida. Alguns mecanorreceptores de baixo limiar da pele e outras partes sobem sem fazer sinapse até as colunas posteriores da medula espinhal.

Essas fibras A beta soltam colaterais que vão para as células noceptoras das fibras A delta e C das laminas do corno posterior. Acredita-se que os impulsos desses mecanorreceptores reduzem efetivamente a excitabilidade das células nociceptoras aos estímulos geradores de dor; a isso denominamos inibição pré-sináptica ou segmentar, (LOW & REED, 2001).

Desse modo os impulsos elétricos que estimulam essas fibras mecanorreceptoras A beta são efetivos na redução da percepção de dor. Portanto, a TENS de baixa intensidade, mas com alta freqüência perceptível (100 – 200 Hz) é apropriada e efetiva, (LOW & REED, 2001).

Na dor aguda a freqüência é usada alta de 80 a 100 Hz. Na dor crônica usar baixa freqüência 150 a 200Hz, (KITCHEN, 1998).

Laser

Os efeitos terapêuticos são analgésico, efeito antiinflamatório, efeito antiedematoso e efeito cicatrizante. Ele é usado na dor aguda, na dor crônica e em edemas. A aplicação do Laser na articulação temporomandibular é feita no músculo temporal, no côndilo, região retroauricular, no ângulo da mandíbula, e região do pescoço, (OLIVEIRA& WOLTMANN ,2005).

Ultra-som Terapêutico 

A energia ultra-sonora descreve qualquer vibração a uma freqüência acima da faixa de som, mas na fisioterapia são mais comumente usadas as freqüências de poucos mega hertz: várias freqüências diferentes são empregadas na faixa de 0,5 a 5 MHz. (LOW & REED, 2001).

O aquecimento controlado pode produzir efeitos desejáveis, que são: alívio da dor, diminuição da rigidez articular, aumento do fluxo sanguíneo, reduzir espasmo muscular e promover processos de cicatrização, (KITCHEN, 1998; LOW & REED, 2001).

TRABALHO POSTURAL NAS DTMs

É baseado na reeducação postural global, através de: Exercícios ativos excêntricos, nos quais temos ao mesmo tempo, aumento de tensão e realização do movimento de alongamento voluntário do músculo. Esse tipo de exercício é o que mais rapidamente estimula adição de sarcômeros em série produzindo alongamento, hipertrofia muscular e remodelação do tecido conjuntivo; Tais exercícios contemplam a demanda do corpo no que diz respeito á reeducação postural, pois a tendência da nossa musculatura antigravitacional é de encurtar, perder flexibilidade;

Os exercícios são realizados à luz da noção da globalidade, que se traduz na organização das cadeias musculares/miofasciais, onde se pretende não permitir nenhuma compensação durante a postura de alongamento; A respiração é chave nesse processo, sendo trabalhada junto com a postura de alongamento, (SOUCHARD, 1996).

Segundo BIENFAIT (1999), em termos de reeducação, o homem deve ser visto de forma global, e globalidade significa analisar o sujeito como um todo. Seja qual for e onde estiver instalada a desordeme conclui que há uma grande relação entre disfunções da ATM e alterações posturais, e ainda, que o tratamento fisioterapêutico é de extrema importância na equipe multidisciplinar, considerando o indivíduo globalmente.

ARAGÃO (1988) comprovou em suas experiências que alterações posturais levam a alterações oclusais e vice-versa. Seus resultados sugerem ser possível melhorar a postura corporal global através de correções ortopédicas e da correção funcional.
ROCABADO et al. (1979), propôs que a terapia com pacientes portadores de alterações oclusais deve propiciar alongamento e fortalecimento da musculatura corporal.

TESSITORE (1995) sugeriu que pacientes com alterações oclusais devem receber terapia direcionada não apenas à face, mas à cintura escapular como um todo.

Segundo BRICOT (1999), corrigir a postura, lutar contra o ato de apertar os dentes, os microgalvanismos são os pontos fundamentais para a obtenção do sucesso de um tratamento crânio-mandibular. O profissional responsável pelo tratamento da oclusão deve conhecer perfeitamente a posturologia, pois a troca de maus procedimentos acontece nos dois sentidos: os distúrbios da oclusão descompensam o sistema tônico postural e os distúrbios posturais desequilibram o sistema estomatognático e são um obstáculo à sua correção.

A posturologia permite em todos os casos, a obtenção de resultados mais rápidos evitando perturbações freqüentemente desastrosas para o sistema postural. Aprender a administrar o estresse é igualmente um ponto importante da terapêutica: o paciente deve aprender a relaxar seu queixo principalmente antes de dormir e diversas técnicas podem ser utilizadas.

CONCLUSÃO 

Segundo os autores citados nesta revisão de literatura, há um consenso entre eles, que a etiologia das desordens têmporomandibulares é multifatorial. A desordem temporomandibular pode ter seu fator descendente ou ascendente. A desordem leva a diversas sintomatologias, como dor orofacial e cervical e alterações posturais. Uma desordem de fator descendente leva a uma alteração postural, assim como, uma alteração postural leva a uma desordem da articulação temporomandibular.

Todos os equipamentos e técnicas utilizadas, em especial os fisioterapêuticos, se bem aplicados, podem trazer alívio nas condições sintomatológicas do paciente e restabelecer a função normal da articulação temporomandibular.

Estudos clínicos têm identificado que a coluna cervical pode ser uma fonte de dor e disfunção na área orofacial, e pacientes com disfunção temporomandibular freqüentemente apresentam sinas e sintomas relacionados às desordens da coluna cervical. Clinicamente, o perfil de sintomas da síndrome cervical superior e da disfunção temporomandibular se sobrepõe em alguma extensão.  Não há conceito de que a dor de cabeça e na face pode se originar no pescoço, ou sobre a freqüência e o tipo de doenças ou desordens de pescoço que podem causar dor no sistema temporomandibular.

Nosso objetivo principal é sermos capazes de indicar tratamentos específicos para os vários grupos de disfunção temporomandibular. Apesar de se afirmar que o enfoque de equipe interdicisplinar e quais casos têm resultado de tratamento similar com enfoque diferenciado.É preciso mais pesquisa para determinar o valor e o prognóstico da fisioterapia para as queixas de pescoço e ombro em diferentes subgrupos de diagnósticos da disfunção temporomandibular.

Concluímos que o paciente com disfunção temporomandibular deve ser avaliado por uma equipe interdisciplinar e ser tratado pela combinação de equipamentos e técnicas especiais.Este levantamento bibliográfico aponta que todos os trabalhos e estudos pesquisados indicam a relação entre as Desordens Temporomandibulares e as alterações posturais, sugerindo que uma podem ser o fator etiológico ou conseqüência da outra e vice-versa. Comprova também que o fisioterapeuta pode intervir não só diretamente no tratamento das Disfunções Temporomandibulares, mas também indiretamente, através do trabalho de reeducação e reestruturação da postura.


REFERÊNCIAS
ALVES, A. et al. Articulação Temporomandibular. Disponível em: http://www.wgate.com.br/fisioweb.

FUZARO, J.V. da S. ATM e Fisioterapia uma Revisão. Disponível em: http://www.wgate.com.br/fisioweb.

WRIHT, E. F. Manual of Temporomandibular Disorders. Blackwell Munksgaard: 2005.