Fisioterapia Paliativa Onco-Funcional Em Pacientes Com Dor Oncológica

INTRODUÇÃO

Cuidados Paliativos são conhecidos como abordagens que melhoram a qualidade de vida dos indivíduos e familiares na presença de doenças terminais. Controle dos sofrimentos físicos, emocionais, espirituais e sociais são aspectos essenciais e orientadores do cuidado.

Historicamente os cuidados paliativos eram oferecidos essencialmente aos indivíduos com câncer, entretanto, esse tipo de assistência ganhou prestígio e cresceu o interesse em oferecê-los aos indivíduos portadores de doenças terminais. (SILVA; HORTALE, 2006).

Segundo a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP), no Brasil a pesar dos dados não serem oficiais, existem cerca de 31 serviços de cuidados paliativos. O Brasil ainda não possui uma estrutura pública de cuidados paliativos oncológicos adequada à demanda existente, tanto sob o ponto de vista quantitativo e qualitativo. Em pior situação encontra-se o subsetor privado de saúde. Preocupante é reconhecer que a maioria dos indivíduos com câncer procura a rede pública de saúde quando a doença já está em estágio avançado e elegível apenas para os cuidados paliativos. (SILVA; HORTALE, 2006).

A Fisioterapia Paliativa aborda o paciente terminal em seus aspectos éticos e filosóficos exigidos no tratamento desses pacientes, intervindo positivamente nos cuidados analgésicos, nas intervenções sintomáticas psicofísicas, complicações osteomioarticulares ou qualquer complicação que o paciente venha a desenvolver e a Fisioterapia possa ser útil. (MARCUCCI, 2005).

DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA DO CÂNCER

O termo câncer foi empregado pele primeira vez na Grécia Antiga, observando que algumas feridas pareciam penetrar na pele como caranguejo (karkinos em grego, câncer em latim). Câncer é um tumor maligno, isto é, tumor constituído de células anormais, que invadem as estruturas vizinhas e que tem a tendência de produzir tumores secundários à distância (metástases). Por extensão, proliferação anárquica de células anormais, sem formação de uma massa tumoral. A leucemia, proliferação anárquica dos glóbulos brancos do sangue, é um câncer. (MANUELA, 1997).

Câncer é um grupo de doenças com morbi-mortalidade elevada e prevalência crescente em nosso meio. No Brasil e no Estado de São Paulo, o câncer é a terceira causa mais freqüente de morte nos dois sexos e a segunda no sexo feminino. Ainda no Brasil, anualmente, de 12 a 13 mil crianças menores de 14 anos são acometidas por algum tipo de câncer, e destas, cerca de 70% podem ser consideradas curadas, dependendo da precocidade do diagnóstico. Quanto à mortalidade, apresentase como a terceira causa de morte na população abaixo de 14 anos. Nos próximos 30 anos, o aumento do número de casos de câncer será de 20% nos países desenvolvidos e de 100% nos países em desenvolvimento. Atualmente, mais da metade dos 9 milhões de casos novos de câncer ocorre nos países em desenvolvimento. (PIMENTA, 2007).

Agravando este quadro, a falta de acesso da população à informação e a carência de recursos na área da saúde nos países em desenvolvimento, resulta em retardo no diagnóstico da neoplasia. Em cerca de 80% dos casos, o processo patológico só é identificado em fases muito avançadas, quando a patologia é incurável e a dor muito freqüente. (PIMENTA, 2007).

É freqüente ver o emprego de termos como neoplasia, tumor, câncer referindo-se a mesma coisa. Na verdade, neoplasia significa “crescimento novo”, e esse crescimento é um neoplasma. Para tumor, originalmente aplica-se ao intumescimento causado pela inflamação.

As neoplasias também podem induzir a um tumor, mas seu uso fora do contexto neoplásico foi abandonado, de modo que, atualmente tumor é sinônimo de neoplasia. Enfim a palavra câncer é o termo mais comum para referir-se a todos os tumores malignos. (CONTRAN, 2002).

Metástase é todo implante tumoral sem continuidade com o tumor primário. Caracteriza-se por ser um tumor maligno, pois as neoplasias benignas não metastatizam. A invasividade dos cânceres lhes permite penetrar nos vasos sangüíneos, nos linfáticos e nas cavidades corporais, criando a oportunidade para a disseminação. Com poucas exceções, todos os cânceres podem metastatizar, em geral, quanto mais agressiva, de crescimento rápido e volumoso, for à neoplasia primária, maior será a probabilidade de vir a metastizar. (CONTRAN, 2002).

A etiologia do câncer divide-se em dois grandes grupos, os ambientais (agentes químicos, radiações, vírus e outros) e do hospedeiro (fatores genéticos, transtornos imunológicos e outros). Sendo que, considera-se que 75 a 80% dos tipos de câncer se devam a fatores ambientais. Por outro lado, temos o grupo do hospedeiro que se destacam os fatores genéticos como duas categorias distintas, a primeira é o câncer de predisposição ou transmissão hereditária, que atualmente se conhece cada vez mais e melhor como as alterações cromossômicas ou genes que o acompanham e a segunda é o câncer por alterações adquiridas nos genes que, em parte, podem ser provocadas por agentes ambientais. (ROZMAN, 1999).

CLASSIFICAÇÃO DO CÂNCER

A patologia maligna está dividida em neoplasias hematológicas e tumores sólidos. Neoplasias hematológicas são as doenças que originam-se em células sangüíneas. Onde encontramos neste grupo as leucemias agudas e crônicas, os linfomas, o mieloma, a doença de Hodgkin e outras mais raras. Nos tumores sólidos originados de células malignas de um determinado órgão, crescem no seu interior, migram para os gânglios que recebem a drenagem de sua linfa, podendo estender para órgãos vizinhos, freqüentemente criando metástases em regiões distantes da área primária. Ainda os tumores sólidos podem ser divididos em dois grandes grupos, que são os carcinomas com origem em tecidos epiteliais e os sarcomas de origem embriológica. Os tumores sólidos representam 90% de todos os casos de câncer diagnosticados. Também temos os melanomas que são formados por células pigmentadas da pele, os tumores de células germinativas de origem nas células reprodutoras presentes nos testículos e ovários e os tumores do sistema nervoso. (FERRARI; HERZBERG, 2007).

ESTADIAMENTO E GRADAÇÃO DO TUMOR

Em uma avaliação diagnóstica completa é fundamental incluir a identificação do estágio e do grau do tumor. Isso é feito antes do início do tratamento, para gerar parâmetros basais de controle, como avaliação dos resultados da terapia e para manter uma conduta sistemática e consistente com o diagnóstico e tratamento contínuo. As opções terapêuticas e prognosticas são determinadas com base no estadiamento e graduação do tumor. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002)

Segundo Brunner e Suddarth (2002) O estadiamento é a determinante do tamanho do tumor e a sua existência de metástase. Existem vários outros sistemas de classificar a extensão anatômica da patologia. Mas o sistema TNM é freqüentemente o mais utilizado. Onde T, refere-se à extensão do tumor primário, N ao envolvimento de linfonodos e M à extensão da metástase.

A gradação refere-se à classificação das células tumorais. Os sistemas de gradação definem o tipo de tecido a partir do qual o tumor se originou e o grau em que as células tumorais retêm as características funcionais e histológicas do tecido de origem.

Essas amostras celulares que estabelecem o grau de um tumor são obtidas através da citologia, biópsia ou excisão cirúrgica. Então, o tumor é designado com um valor numérico de I a IV. Os tumores de grau I, conhecidos como tumores bem diferenciados, assemelham muito com o de origem em estrutura e função. Já os que não se assemelham ao tecido de origem na estrutura ou função são descritos como mal diferenciados ou indiferenciados e são designados com o grau IV. Estes tendem a ter características agressivas e menos responsivos ao tratamento imposto que os tumores bem diferenciados. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

• QUADRO: Sistema de Classificação TNM
• Fator - Descrição
• T - Tumor Primário
• Tx - Tumor primário não pode ser avaliado
• T0 - Nenhuma evidência de tumor primário
• Tis - Carcinoma in situ
• T1, 2, 3 - Aumento numérico do envolvimento dos linfonodos regionais
• N - Linfonodos regionais
• Nx - Linfonodos regionais não podem ser avaliados
• N0 - Sem metástases em linfonodos regionais
• N1, 2, 3 - Aumento numérico do envolvimento dos linfonodos regionais
• M - Metástases à distância
• Mx - Presença de metástases não pode ser avaliada
• M0 - Ausência de metástases à distância
• M1 - Metástases à distância, M1 pode ser especificado, de acordo com o sítio

• Histopatologia Descrição
• G1- Grau bem diferenciado
• G2- Grau moderadamente bem diferenciado
• G3, 4- Graus mal a muito diferenciados

Fonte: BRUNNER; SUDDARTH (2002, p. 260).

EPIDEMIOLOGIA

Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), deverá ocorrer mais de 472 mil casos novos de câncer no Brasil no ano de 2006, 234 mil entre os homens e 238 mil entre as mulheres. Os tumores mais incidentes na população brasileira serão os de pele não melanoma (116 mil), mama feminina (49 mil), próstata (47 mil), pulmão (27 mil) e cólon e reto (25 mil).

O Brasil vem acompanhando a curva de crescimento da doença apresentada pelos países desenvolvidos. O número de novos casos previstos está distribuído de forma heterogênea nas unidades da federação e capitais do país. A representação geográfica do risco de câncer evidencia tais diferenças: as maiores taxas se encontram nas regiões Sul e Sudeste e, as menores, nas regiões Nordeste e Norte. (INCA, 2007).

Já o câncer de estômago será superado por outros tipos de câncer na maioria das regiões brasileiras. O comportamento está relacionado as mudanças socioeconômicas. O aumento do número de domicílios com geladeira, por exemplo, evita o consumo de alimentos com alto teor de nitratos ou conservados no sal. (INCA, 2007).

Pela primeira vez, os tumores infantis, que representam um percentual de 0,5 a 3% do total de casos novos. Enquanto o câncer nos adultos está em geral, relacionado aos fatores de risco, estilos de vida, alimentação, ocupação e agentes carcinógenos específicos, as causas associadas ao câncer infantil ainda são desconhecidas. Geralmente, os tumores mais freqüentes na infância crescem rapidamente e são mais invasivos. Por outro lado, respondem melhor ao tratamento e apresentam boas chances de cura. (INCA, 2007).

A exceção do câncer de pele não melanoma, os cinco tipos de tumores que mais acometerão nos homens brasileiros estarão localizados na próstata (47 mil), no pulmão (18 mil), no estômago (15 mil) e no cólon e reto (11 mil). Para o sexo feminino, estima-se a ocorrência de 49 mil casos novos de câncer de mama, 19 mil de colo do útero, 14 mil de cólon e reto e nove mil de pulmão. (INCA, 2007).

TRATAMENTO DO CÂNCER

O tratamento deve-se basear-se em metas realistas e alcançáveis para cada tipo específico de câncer. A gama possível visadas para o tratamento pode incluir a cura (erradicação completa da doença maligna), controle (sobrevida prolongada e contenção do crescimento da célula cancerosa) e paliativo (alívio dos sintomas associados à doença). (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Objetivando alcançar essas metas utilizam-se múltiplas modalidades no tratamento do câncer. Grande parte das terapias, incluindo cirurgia, radioterapia, quimioterapia e a terapia com modificadores das respostas biológicas (MRB), são utilizadas e fazem parte de várias etapas do tratamento. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Cirurgia

A excisão cirúrgica é o método mais usado e ideal de tratamento do câncer. Entretanto a conduta cirúrgica específica pode variar por diversos motivos. A cirurgia diagnóstica é um método definitivo para identificar as características celulares que culminam no tratamento. A cirurgia pode ser o método primário de tratamento, ou pode ser profilática, paliativa ou reconstrutora. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Cirurgia Diagnóstica

A cirurgia diagnóstica, como a biópsia, comumente visa obter uma amostra tecidual que destina à análise das células suspeitas de malignidade. Três métodos de biópsia comunas são excisional, incisional e por agulha. A biópsia excisional é freqüentemente usada para tumores de fácil acesso na pele, mama, porções superiores e inferiores do trato gastrointestinal e trato respiratório superior. Na maioria dos casos o cirurgião remove a totalidade do tumor, bem como os tecidos marginais que o circundam. Esse procedimento de retirada do tumor além da área tumoral reduz a possibilidade de provocar uma recidiva do tumor e favorece o estadiamento e a graduação pelo patologista e diminue o risco de metástase. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

A biópsia incisional é realizada em casos em que a massa tumoral está muito grande para ser removida. Nessa situação, uma cunha do tecido a partir do tumor é removida para análise. Células da cunha tecidual precisam ser representativas da massa tumoral, para que desse modo o patologista possa fornecer um diagnóstico exato. Em caso onde as células não contém tecido representativo, os resultados de biópsia negativa não representam a ausência de câncer. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

A biópsia realizada por agulha é utilizada para coletar amostras de massas suspeitas que são facilmente acessíveis, como alguns crescimentos nas mamas, tiróide, pulmão, fígado e rim. O procedimento é rápido, relativamente barato e de fácil realização, requerendo apenas anestesia geral. O paciente experimenta um desconforto físico passageiro mínimo. Além disso a possibilidade de metástase é reduzida. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Cirurgia como Tratamento Primário

A meta da cirurgia como tratamento primário é a retirada total do tumor ou máximo possível (muitas vezes esse procedimento denomina-se desbaste) e qualquer tecido circundado envolvido, incluindo linfonodos regionais. Existem duas condutas cirúrgicas comuns empregadas no tratamento primário do tumor: excisão local e ampla. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

A excisão local é usada quando a massa é pequena. Inclui a retirada da massa e margem circunda de tecido normal, de fácil acesso. A excisão ampla ou radical (dissecções em bloco) retira-se o tumor primário, linfonodos, estruturas adjacentes envolvidas e tecidos circunvizinhos que possam estar em alto risco para metástase. Esse método pode resultar em desfiguração e perda funcional. Essa opção é considerada quando o tumor pode ser retirado por completo e quando há possibilidades de cura ou controle. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Cirurgia Profilática

A cirurgia profilática abrange a retirada de tecidos ou órgãos não-vitais passíveis de desenvolver câncer. Consideram-se fatores para a elegibilidade para a cirurgia como: história familiar, pré-disposição genética, presença ou ausência de sintomas, riscos e benefícios potenciais, capacidade de detectar o câncer em um estágio precoce e a aceitação do resultado pós-operatório por parte do paciente. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

As cirurgias profiláticas mais comuns constituem a mastectomia e a colectomia. Contudo, a justificativa para a cirurgia profilática é controversa. Como os efeitos fisiológicos e psicológicos são desconhecidos, a cirurgia profilática é oferecida seletivamente aos pacientes e discutida com o paciente e família e fornecido o acompanhamento pré-operatório e pós-operatório. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Cirurgia Paliativa

Quando a meta de cura não pode ser alcançada, as metas de tratamento paliativo servem para tornar mais confortável o paciente e promover uma vida satisfatória e produtiva o maior tempo possível. A cirurgia paliativa é realizada para tentar aliviar as complicações do câncer, como ulcerações, obstruções, hemorragia, dor e derrames malignos. É fundamental uma comunicação honesta com a família e paciente para que não alimente falsas esperanças de cura e desapontamentos. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

• QUADRO:Indicações para Procedimentos Cirúrgicos Paliativos
• Procedimentos Indicações
• Colocação de tubo de drenagem pleural: Dor
• Colocação de tubo de drenagem peritoneal (cateter de Tenckoff): Ascite
• Colocação de shunt abdominal (shunt de Levine): Ascite
• Colocação de tubo de drenagem pericárdica: Derrame pericárdico
• Colostomia ou ileostomia: Obstrução intestinal
• Colocação de stent biliar: Obstrução biliar
• Colocação de stent urinário: Obstrução uretral
• Bloqueio nervoso: Dor
• Cordotomia: Dor

Fonte: BRUNNER; SUDDARTH (2002, p. 262).

Cirurgia Reconstrutora

A cirurgia reconstrutora pode seguir-se à cirurgia curativa ou radical, realizada na tentativa de melhorar a função ou obter um efeito cosmético desejável. Geralmente indicada para os tumores de mama, cabeça, pescoço e pele. A imagem corporal alterada do paciente exerce um forte impacto sobre a qualidade de vida do paciente, e precisa ser discutida com ele e com sua família as possíveis opções de cirurgia reconstrutora antes da cirurgia primária. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Terapia com Radiação

A terapia com radiação ionizante é usada para interromper o crescimento celular. Mais da metade dos pacientes com câncer recebem em algum momento do tratamento. Em muitos casos servem para curar o câncer, como no caso da doença de Hodgkin, seminomas testiculares, cânceres localizados de cabeça e pescoço e cânceres de colo uterino.

É também utilizada para controle da doença maligna, quando um tumor não pode ser removido por meios cirúrgicos ou quando a metástase está presente em linfonodos locais, ou ela pode ser uma medida profilática para evitar a infiltração leucêmica do cérebro ou medula espinhal. A radioterapia paliativa é utilizada para aliviar os sintomas da metástase, especialmente quando o câncer disseminasse para o cérebro, ossos ou tecido mole, ou para tratar as emergências oncológicas, como a síndrome da veia cava superior ou a compressão raquimedular. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

A ruptura tecidual pode ser ocasionada por dois tipos de radiação ionizante, os raios eletromagnéticos (raios X e raios gama) e particularmente (elétrons [partículas beta], prótons, nêutrons e particulas alfa). A mais perigosa ruptura tecidual é a alteração da molécula de DNA dentro das células do tecido. Isso ocorre pela quebra dos filamentos da hélice do DNA, por radiação ionizante que resulta em morte celular. Outro modo lesivo da radiação ionizante é a ionização dos constituintes dos líquidos corporais, especialmente a água, levando à formação de radicais livres e lesionando de maneira irreversível o DNA. Quando o DNA é incapaz de reparação, a célula entra imediatamente em fase de suicídio celular ou apoptose, ou seja, a morte programada geneticamente da célula. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Durante a síntese do DNA e a mitose (fases S inicial, G2 e M do ciclo celular) as células são mais vulneráveis aos efeitos de ruptura da radiação, portanto tecidos corporais que sofrem divisão celular freqüente são mais sensíveis a radioterapia. São esses tecidos a medula óssea, tecidos linfático, epitélio do trato gastrointestinal e gônodas. Ocorre um efeito contrário as células de crescimento lento ou em tecidos em repousos, denominam-se células relativamente radiorresistentes (menos sensíveis aos efeitos da radiação). Esses tecidos incluem músculo, cartilagem e tecidos conjuntivos. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Tumores radiossensíveis permitem sua destruição por uma dose de radiação, e também permitem a regeneração celular no tecido normal. Portanto, teoricamente, a radioterapia pode ser estimulada quando uma maior quantidade de oxigênio pode ser fornecida para os tumores. Além disso, se a radiação for fornecida quando a maior parte das células tumorais está em pleno ciclo celular, a quantidade de células cancerosas destruídas será máxima. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Quimioterapia

Na quimioterapia são empregados agentes antineoplásicos na tentativa de exterminar as células tumorais por interferir com suas funções celulares e a sua reprodução. Seu uso é feito principalmente para tratar a doença sistêmica, em vez de lesões localizadas e passíveis de remoção cirúrgica ou radiação. A quimioterapia pode ser combinada à outros meios como a cirurgia e/ou radioterapia para diminuir o tamanho do tumor no pré-operatório, destruir quaisquer células tumorais de leucemia. As metas da quimioterapia de cura, controle ou paliativa devem ser as mais realistas possíveis, porque irão determinar os medicamentos a serem empregados e a agressividade do plano de tratamento. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Classificação dos Agentes Quimioterápicos

Certos agentes quimioterápicos (substâncias ciclo celularespecíficas) destroem as células em reprodução ativa por meio do ciclo celular. Muitos desses são faseespecíficos para determinadas fases do ciclo celular, muitos afetam as células na fase S por interferir com a síntese de DNA ou RNA. Outros, como os alcalóides da vinca ou de vegetais, são específicos para a fase M, eles detêm a formação do fuso mitótico. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Substâncias ciclo celular inespecíficas são agentes quimioterápicos que atuam de forma independentemente das fases do ciclo celular. Esses agentes em geral apresentam um efeito prolongado sobre as células, levando à lesão celular ou morte. Muitos planos de tratamento combinam substâncias ciclo celular específicas e ciclo celular inespecíficas para potencializar o tratamento. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Os agentes quimioterápicos também se classificam conforme os vários grupos químicos, cada um com um mecanismo de ação diferente. Podem ser do tipo alquilantes, nitrosuréias, antimetabólitos, antibióticos antitumorais, alcalóides vegetais, agentes hormonais e agentes mistos. A terapia medicamentosa combinada baseia-se em toxicidades medicamentosas diferentes e ações sinégicas, também evitando o desenvolvimento de mecanismos de resistência à substância. (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE ONCOLÓGICO

O paciente oncopata e outros pacientes restritos ao leito em tratamento de doenças graves apresentam certas características decorrentes da doença e sua terapêutica que afetam vários sistemas não somente físicos mas também emocionais que traduz em problemas e complicações.

EFEITOS DA IMOBILIDADE

A restrição ao leito é parte integrante do tratamento de várias patologias agudas ou crônicas, como o câncer. Apesar de a imobilização ser benéfica nestas doenças, permitindo o tratamento e recuperação do paciente comprometido, inúmeras complicações podem ocorrer em diversos órgãos e sistemas. (VIDEIRA, 2004).

As complicações respiratórias mais comuns incluem diminuição da força dos músculos respiratórios e conseqüentemente diminuição de até 50% da capacidade respiratória. Também são descritas alterações na relação V/Q, atelectasias e pneumonias por dificuldade na eliminação das secreções brônquicas. Balanço nitrogenado negativo por diminuição da síntese protéica e aumento do catabolismo, alterações cardiovasculares e a perda de massa óssea em associação a hipercalcemia e osteoporose. (VIDEIRA, 2004).

Outra complicação grave da imobilização é a fraqueza e atrofia muscular. Os músculos perdem cerca de 10 a 15% de sua força a cada semana de imobilização, os músculos da extremidade inferiores e troncos são os primeiros a tornarem-se fracos, pois são músculos antigravitacionais e nos pacientes em posição supina essa força não age. (VIDEIRA, 2004).

A imobilização prolongada exerce efeitos sobre a resistência, tornando-a diminuída por meio da redução de força muscular, da atividade metabólica e circulatória. Sendo que, um músculo normal em inatividade por dois meses pode perder metade de seu volume. Essa combinação, entre perda de força muscular, resistência e atrofia resulta em incoordenação dos movimentos das extremidades podendo limitar as suas atividades de vida diária. (VIDEIRA, 2004).

Infecção e sepse também exercem ação sobre o metabolismo muscular. Em caso de sepse, a resposta inflamatória sistêmica com a liberação de citocinas e mediadores e as alterações hormonais do cortisol, insulina e glucagon promovem o catabolismo protéico com evidente e rápida perda de massa muscular e aumento da excreção urinária de nitrogênio. (VIDEIRA, 2004).

Atrofia muscular e perda de força em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva não pode ser considerada como decorrentes exclusivamente da inatividade física, mas sim como conseqüência de distúrbios neuromusculares adquiridos. Polimiosite de patologia grave, miopatia com perda seletiva de filamentos de actina e miosina necrotizante aguda em UTI são as formas mais comuns e seus fatores desencadeantes são, possivelmente, os mediadores inflamatórios da sepse e das altas doses de corticóides e relaxantes musculares utilizados. (VIDEIRA, 2004).

INFECÇÕES

As infecções oportunistas são aplainadas pelo distúrbio básico de defesa no paciente imunocomprometido. Pacientes oncológicos são pré-dispostos a infecções pela própria doença ou fatores iatrogênicos. Em casos de maior malignidade, uma infecção é responsável por até 75% dos casos de morte desses pacientes. Os fatores não específicos predisponentes as infecções são: perda na continuidade e obstrução anatômica. Entre os fatores de risco encontram-se desnutrição, terapia para a doença base, complicações pulmonares, procedimentos como aspiração, cateter e transfusões de sangue e patologias associadas como a diabetes mellitus. Os patógenos mais comuns associados a infecções são bactérias como Listeria monocitis, Micobacteria, Legionela sp e Nocardia sp, os fungos são Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis e Histoplasma capsulado, os parasitas são os pnemocistis carinii, toxoplasma gondii e strongyloides stercoralis e os vírus são os Citomegalovírus, Varicella zoster e Herpes simples. (EMMANOUILIDES, 1996).

A DOR NO PACIENTE COM CÂNCER

A dor é um fenômeno complexo, multifatorial e difícil de ser avaliado. A sociedade Internacional para o Estudo da Dor, em 1979, conceituou dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável que é descrita em termos de lesões teciduais, reais ou potenciais. A dor é sempre subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar este termo a partir de suas experiências traumáticas. (MELZACK, 1994).

Dor em pacientes oncológicos pode ser secundária a própria patologia, ou aos procedimentos terapêuticos, de diagnose, aos fenômenos de taquifilaxia analgésica, aos aspectos psicoafetivos somados a debilidade progressiva e muitas vezes terminal. (KOWALSKI, 2002).

Atualmente a dor ocorre em cerca de 8 milhões de pacientes em todo o mundo, acometendo até 80% dos pacientes durante os vários estágios da doença neoplásica. Ela é descrita como dor moderada em 50% dos pacientes e como insuportável em 30% dos casos. (ISHIZUKA, 2007).

Segundo as diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS), o tratamento da dor oncológica deve ser realizado utilizando-se uma seqüência crescente de três níveis de analgésicos gradativamente potentes. Com este esquema, obtém-se o controle adequado da dor, em pacientes cujo tratamento medicamentoso não é eficaz, ou cujos efeitos colaterais não são tolerados, podem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos intervencionistas. (FRANCISCO, 2006).

Fisiopatologia da Dor Oncológica

O câncer pode lesar receptores de dor (nociceptores), causando dor somática, visceral, neuropática ou por desaferenciação, através da invasão direta ao tecido pela neoplasia, ou pela lesão do sistema nervoso ventral ou periférico. Os nociceptores podem ser ativados por estímulos nocivos, sejam eles: mecânicos, térmicos ou químicos e, sensibilizados por estímulos químicos endógenos, como a serotonina, substância P, bradicinina, prostaglandinas e histamina, liberados após lesão tecidual. (SAMPAIO, 2005).

A dor somática é situada, geralmente, é exacerbada com o movimento e aliviada pelo repouso. Como exemplo pode citar as dores: ósseas, pósoperatórios e músculoesqueléticas. A dor visceral é provocada pela distensão das vísceras. É uma dor mal localizada e profunda, referida pelo paciente como dor em compressão. Freqüentemente, está associada a sensações de náuseas, vômitos e sudorese, como ocorre no câncer de pâncreas, na obstrução intestinal e na metástase intraperitoneal. (SAMPAIO, 2005).

A dor neuropática ocorre a partir da lesão ou da disfunção do sistema nervoso central, ou sistema nervoso periférico, e pode ser temporária ou persistente. Os pacientes que desenvolvem a dor neuropática a descrevem como "ardente ou penetrante". Ela pode ser acompanhada de parestesias e resultar em alodinia, devido a sua persistência. A dor neuropática está, normalmente, presente nas neuralgias do nervo trigêmio, neuralgias Pós-herpéticas e neuropatias periféricas. A dor por desaferentação é uma subdivisão da dor neuropática, a qual pode ocorrer devido à lesão ou ao dano do sistema somatossensorial em qualquer ponto de seu percurso. Alguns exemplos são a dor do membro fantasma, a talâmica, e outras situações desencadeadas por lesões centrais. A dor psicogênica é mais rara e apresenta sintomas psicológicos suficientes para o estabelecimento de critérios diagnosticados pela psiquiatria em que nenhuma lesão das vias nociceptivas é identificada. Geralmente, o diagnóstico é feito por exclusão. A dor, também, pode ser classificada como: aguda ou crônica. (SAMPAIO, 2005).

Classificação da Dor Oncológica

Pode ser classificada em três grandes grupos: a dor primária relaciona-se com o próprio tumor, dor direta ou indiretamente ao tumor primário e às suas metástases, as iatrogenias resultantes dos procedimentos terapêuticos ou, ainda, a condições que não se relacionam com o câncer. A dor mais comum relacionada ao tumor é causada por invasão tecidual, metástases ósseas, compressão de troncos nervosos, invasão de tecidos moles, mucosas, sistema circulatório, lesões viscerais, podendo resultar em espasmos musculares e alterações anatômicas. A alteração causada pelo tumor na circulação sangüínea libera agentes somados a alterações imunológicas que resultam em síndromes paraneoplásicas como as neuropatias periféricas (plexopatia braquial, síndrome de Pancoast, miopatias e polimialgia reumática e lombossacra). (SAMPAIO, 2005).

A dor secundária relaciona-se com o tratamento do câncer e podem ser devidas a cirúrgicas, quimioterápicas, radioterapia, imunoterapia ou decorrentes do uso de fármacos como ocorre na dor paradoxal causadas por agentes morfínicos ou por sua supressão. Ainda nesse grupo temos a dor causada pelo imobilismo e suas complicações. Sua compreensão é fundamental para o tratamento. Por este motivo, a classificação da dor é, feita de acordo com a distribuição dos sintomas: localizados, generalizados, referidos, superficiais, profundos, originados pelas vísceras, somáticos, neuropáticos ou psicogênicos, e que estado se encontra, crônico ou agudo. (SAMPAIO, 2005).

Etiologia da Dor Oncológica

A dor do câncer pode ser decorrente de várias fatores. Abaixo cita-se os principais mecanismos geradores de dor.

Dor decorrente da infiltração tecidual pelos tumores

A dor decorrente da infiltração tecidual pelos tumores pode ter sua etiologia por invasão óssea, infiltração do neuroeixo, infiltração do canal raquidiano, carcinomatose meníngea associada, infiltração de vísceras ocas e parenquimatosas, invasão e oclusão de vasos sangüíneos, infiltração de mucosas, tegumento e estruturas de sustentação.

Invasão Óssea

A dor da invasão óssea pode ser decorrente da invasão ou distensão do periósteo ou fraturas e manifestarse localmente ou, a distância, como dor referida. Caracteristicamente, acentua-se com a carga e com a movimentação e melhora com o repouso do segmento comprometido. Ao exame, constata-se dor à compressão ou percussão das estruturas ósseas. A expansão da lesão ou as fraturas podem causar compressão, tração ou laceração de estruturas nervosas e gerar dor neuropática. A radiografia simples do esqueleto, a cintilografia óssea, a tomografia computadorizada e a resson2.

Infiltração e compressão dos troncos nervosos periféricos. A compressão de raízes, plexos e/ou troncos nervosos periféricos pela neoplasia, linfonodos ou elementos ósseos fraturados ou deformados podem ser causa de dor aguda e intensa. Mecanismos de dor por nocicepção estão envolvidos na gênese da dor aguda e mecanismos de desaferentação na dor neuropática crônica. A dor neuropática é descrita como queimor e formigamento constantes, associados a sensações de pontadas e choques paroxísticos no território desaferentado. Pode agravar-se pela manipulação ou pela percussão do território acometido (sinal de Tinel). Os exames de imagem localizam as lesões e os exames eletrofisiológicos localizamnas e quantificam a sua magnitude. A ressonância nuclear magnética permite o diagnóstico do local e da natureza das lesões. (CAPONEROL, 2007).

Infiltração do Neuroeixo

Na infiltração do neuroeixo as metástases encefálicas causam cefaléia insidiosa e progressiva. A instalação da dor é súbita quando há sangramento da lesão causal. A cefaléia costuma agravar-se com o decúbito horizontal, tosse ou espirro, acentuar-se durante o sono e melhorar com a postura ortostática. Associa-se a náuseas e vômitos que proporcionam melhora da sintomatologia. Acompanha-se geralmente de anormalidades motoras, sensitivas, neurovegetativas, das funções simbólicas, mentais e dos nervos cranianos e de convulsões.

Alterações da consciência, caracterizadas por sonolência, confusão mental e coma ocorrem com o progredir da lesão encefálica. Congestão venosa ou edema de papila instalam-se dias ou semanas após a instalação do quadro. O diagnóstico é realizado com o exame de tomografia computadorizada e ressonância magnética do encéfalo. O exame do líquido cefalorraquidiano e a biópsia estereotomográfica ou por estereorressonância magnética podem ser necessários para elucidar o diagnóstico etiológico. (CAPONEROL, 2007).

Infiltração do Canal Raquidiano

A infiltração do canal raquidiano pela neoplasia resulta em lesões radiculares ou da medula espinhal. A compressão das raízes nervosas causa dor e déficits neurológicos com características radiculares. A compressão da medula espinhal resulta em comprometimento motor, sensitivo e/ou neurovegetativo distais ao local da lesão. Além da dor radicular, que geralmente constitui a primeira manifestação das metástases raquimedulares, dor mielopática segmentar ou fantasma pode ser observado. A radiografia simples, a tomografia computadorizada, a ressonância nuclear magnética da coluna vertebral e o mapeamento ósseo identificam a vértebra comprometida, na maioria dos casos. A tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a perimielografia identificam o local da compressão e a invasão do canal raquidiano. (CAPONEROL, 2007).

Carcinomatose Meníngea Associada

A carcinomatose meníngea associa-se freqüentemente de cefaléia e de comprometimento funcional de nervos cranianos e espinhais. O diagnóstico é realizado pelo exame do líquido cefalorraquidiano que revela hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia e/ou hipercitose à custa de leucócitos e células neoplásicas e pela tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética do encéfalo e do canal raquidiano. (CAPONEROL, 2007).

Infiltração de Vísceras Ocas e Parenquimatosas

A obstrução do tubo gastrointestinal, vias biliares, útero e trato urinário resulta no aumento do seu conteúdo, distensão da sua parede e dissinergia à montante do local acometido que podem ser causa de sensação de cólica seguida de dor constate difusa em peso, mal localizada e referida na parede abdominal e/ou torácica, região dorsal, lombar sacral, membros inferiores ou superiores e/ou face. Em caso de isquemia ou hemorragia, há agravamento agudo da dor original. Na invasão de vísceras parenquimatosas a dor pode decorrer da isquemia ou da distensão da cápsula dos linfonodos, fígado, glândulas suprarenais ou pâncreas. (CAPONEROL, 2007).

Invasão e Oclusão de Vasos Sangüíneos

A infiltração da parede vascular por neoplasias pode resultar em vasculite e em vasoespasmo; a isquemia resultante causa dor e claudicação dos membros ou das vísceras. A obstrução das veias gera edema e venocongestão e a oclusão dos vasos linfáticos causa linfedema e sensação de dor em peso nas extremidades; esta se acentua quando os membros são mantidos na posição pendente. (CAPONEROL, 2007)

Infiltração das Mucosas, Tegumento e Estruturas de Sustentação

Infiltração das mucosas, tegumento e estruturas de sustentação. A necrose do tegumento e das mucosas é causa de dor em casos de neoplasias orais, proctológicas e geniturinárias. Agrava-se com o contato local e defecação. (CAPONEROL, 2007).

Dor Decorrente de Procedimentos Terapêuticos

A terapêutica utilizada no tratamento do câncer e suas complicações também causam dor no paciente oncopata, que em muitas ocasiões somados a outros fatores causais de dor Somam-se resultam em mais sofrimento ao paciente.

Dor Incisional e Cicatricial

É comum após laparotomias, toracotomias e amputações dos membros, do reto e da mama. Na fase aguda, é decorrente do processo inflamatório traumático e, na fase crônica, decorre da recidiva da neoplasia ou do traumatismo dos nervos periféricos durante procedimentos operatórios. (CAPONEROL, 2007).

Dor pós-amputação

Na fase aguda, a dor no coto decorre do traumatismo operatório e de suas complicações. A sensação fantasma é comum após amputações. O fenômeno fantasma Caracteriza-se pela sensação de imagem distorcida quanto a dimensões e conformações (macrossomia, microssomia, telescopagem) do órgão amputado. Pode ser estático ou dinâmico (cinético, cinestésico). A dor no membro fantasma manifestase em menos de 5% dos casos. Caracteriza-se pelo acoplamento das sensações de queimor, formigamento e/ou latejamento e choques na imagem do órgão amputado. Sensações similares ocorrem em doentes que apresentam neuropatias plexulares braquiais ou lombossacrais. Pode instalarse imediatamente e/ou anos após a amputação. A duração, a intensidade da dor préoperatório e os eventos emocionais e ambientais adversos que precederam ou foram concomitantes com os procedimentos operatórios podem concorrer para aumentar sua ocorrência. A freqüência dos episódios tende a reduzirse durante os dois primeiros anos após a amputação. (CAPONEROL, 2007).

Dor pós-quimioterapia

A neuropatia por ação dos quimioterápicos é comum no tratamento de oncopata. Geralmente manifesta-se como polineuropatia periférica, ou seja, como disestesias e alodinia nas extremidades dos membros, muitas vezes acompanhadas de mialgias e artralgias. (CAPONEROL, 2007).

Dor por Supressão de Corticosteróides

A supressão de corticosteróides é causa de dor muscular e articular difusa, que remitem com a sua reintrodução. A fragilidade óssea resultante da corticoterapia pode ser causa das fraturas patológicas de vértebras e de necrose asséptica da cabeça do fêmur e do úmero. A supressão da medicação e a adoção de medidas para o controle da osteoporose são eficazes na profilaxia desta última complicação. (CAPONEROL, 2007).

Mucosite

Mucosite oral, faríngea, esofagiana, gastroduodenal e nasal, comum em doentes durante cursos de quimioterapia e de radioterapia, causa dor que se acentua durante a alimentação e é rebelde ao tratamento antiálgico e resulta em comprometimento da via oral como instrumento de nutrição ou de aporte de medicamentos. A monilíase do trato digestivo rostral e a esofagogastroduodenite decorrente do uso de medicamentos, em especial dos antiinflamatórios, também podem concorrer para a ocorrência de dor. (CAPONEROL, 2007).

Neuropatia pelo vírus do Herpes-Zórtes

A neuralgia herpética e pósherpética é comum em doentes oncológicos e imunossuprimidos manifestase como erupção papulovesiculosa e dolorosa que acompanha o território de uma raiz nervosa. Após duas ou três semanas, as vesículas transformam-se em crostas e em lesões cicatriciais circinadas e discrômicas, onde áreas de anestesia, hipoestesia e alodinia podem ser identificadas. Na fase aguda, a dor apresenta características da doença inflamatória, sendo descrita como latejamento e peso que se acentua com a manipulação local. Na fase crônica, é descrita como queimor, formigamento e/ou choque nas áreas hipoestésicas, onde se constatam alodinia e hiperpatia. A dor tornase crônica mais freqüentemente nos indivíduos com mais de 60 anos de idade. A corticoterapia sistêmica e, talvez, o uso de antivirais instituídos precocemente previnem a cronificação da dor. (CAPONEROL, 2007).

Neuropatia Actínica

A radiação iônica causa três tipos neuropatia periférica, mielopatia e encefalopatia. A neuropatia actínica crônica manifestase, geralmente, entre o 4º e o 480º mês após a irradiação e pode comprometer qualquer tronco nervoso. É comum a neuropatia plexular lombossacral em casos de neoplasia pélvica e a neuropatia braquial em casos de neoplasia mamária ou pulmonar. O diagnóstico diferencial entre lesão actínica e infiltração neoplásica é, muitas vezes, impossível devido à freqüente associação das duas entidades. A mielopatia actínica ocorre mais freqüentemente na medula cervical e dorsal. Pode expressar-se temporariamente ou ter caráter progressivo e permanente. Manifestase como síndromes sensitivas e motoras espásticas deficitárias em regiões distais às da lesão e associam-se a comprometimento esfincteriano do desempenho sexual. A dor apresenta características da dor mielopática. (CAPONEROL, 2007).

Dor Decorrente do Uso de Medicamentos

A dor paradoxal ocorre por ação de agentes morfínicos ou durante a sua supressão. Decorre de mecanismos centrais e periféricos que incluem espasmos da musculatura lisa das vísceras ocas. A doença péptica pode ser causada pelo uso de medicamentos (antiinflamatórios, antibióticos, quimioterápicos) ou da modificação do perfil alimentar e das reações psicocomportamentais geradas pela condição álgica e pela afecção primária. (CAPONEROL, 2007)

Síndromes Paraneoplásicas

São condições álgicas resultantes da ação de agentes liberados na circulação pelos tumores ou de mecanismos imunológicos secundários ao câncer. Ocorre especialmente em doentes com tumores pulmonares de células pequenas ou com neoplasias de mama e/ou ovário. Podem manifestar-se como ocorrer dermatomiosite, miopatia, artrite, polimialgia reumática e síndrome dolorosa do tromboembolismo por hipercoagulabilidade sangüínea. As afecções decorrentes do imobilismo são representadas pelas úlceras de decúbito, fixações articulares e distrofia simpáticoreflexo. A erupção pelo vírus do herpeszóster pode ser decorrente das alterações imunitárias, condição comum em doentes com linfomas e leucemias. As neuropatias carenciais são geralmente resultantes da inanição, caquexia ou dos tratamentos. (CAPONEROL, 2007).

Dor Não Relacionada à Doença Oncológica

Afecções infecciosas, vasculares, traumáticas, metabólicas, carências, degenerativas ou imunoalérgicas são causa de dor em cerca de 10% dos doentes com câncer. Dentre estas, cumpre ressaltar a síndrome dolorosa miofascial, que universalmente associa-se a dor visceral, musculoesquelética e neuropática e que significativamente contribui para o agravamento do sofrimento. Pode manifestar-se sem causa aparente, ser decorrente da sobrecarga do aparelho locomotor durante a execução de atividades físicas sem o adequado condicionamento físico ou de posturas antálgicas ou constituir expressão de alterações psíquicas. Impotência muscular devido à desnutrição ou resultante de neuropatias predispõe os doentes à sua ocorrência. O comprometimento da amplitude e da mobilidade articular, a fadiga, o sedentarismo, as irregularidades do sono, as anormalidades musculoesqueléticas ou metabólicas, as infecções, o frio e a umidade contribuem para sua instalação e manutenção. (CAPONEROL, 2007).

AVALIAÇÃO DOS PACIENTES

Dor é um sintoma complexo, individual e subjetivo, cuja interpretação envolve aspectos sensitivos, cognitivos, comportamentais e culturais e sofre a influência de pensamentos, dinâmicas familiares, estratégias de enfrentamento, compensações de fatores étnicos, sexuais, etários, socioeconômicos e ambientais. A avaliação da dor é necessária em qualquer doente com dor, especialmente naqueles com câncer, dada a elevada freqüência de entidades mórbidas que a causam ou a agravam, pois possibilita o diagnóstico etiológico, nosológico e topográfico da condição álgica, a identificação das repercussões da dor nas atividades biológicas, funcionais, mentais e sociais do indivíduo e a seleção das intervenções terapêuticas antiálgicas é instrumento para aferir sua eficácia. A dor deve ser considerada não apenas relacionada com a lesão orgânica ou com determinantes psicológicos, mas também produto de um conjunto de fatores biomédicos, psicossociais e comportamentais que participam da experiência dolorosa total. (CAPONEROL, 2007).

ANAMNESE E EXAMES FÍSICOS

As entrevistas e os exames físicos permitem diagnosticar a doença e sua localização. A descrição dos aspectos cronológicos, a localização, o ritmo, a periodicidade e as características sensitivas da dor, os fatores predisponentes e desencadeantes da condição dolorosa, os fatores que a aliviam ou que a agravam, a ocorrência de outros sintomas que a ela se associam, os relatos dos déficits, incapacidades e dos prejuízos sociais resultantes do quadro álgico, o uso prévio de medicações e de outras intervenções analgésicas e a interferência de fatores psicológicos permitem o diagnóstico etiológico e aquilatam as repercussões da dor. Os dados dos históricos e do exame físico são mais importantes para o diagnóstico que os dos exames complementares em muitas condições álgicas. (CAPONEROL, 2007).

A dor decorrente de anormalidades metabólicas e neoplásicas apresenta habitualmente progressão lenta; a dor decorrente de lesões vasculares ou traumáticas normalmente instala-se subitamente. A maioria dos doentes com dor por desaferentação relata que esta se instala tardiamente, muitas vezes meses ou anos após o evento traumático. Quando há evidências de que a dor não é de origem orgânica, deve ser considerada a possibilidade de que fatores psicológicos estejam envolvidos na instalação do comportamento doloroso ou que possa haver má intenção. (CAPONEROL, 2007).

O aspecto geral do doente, a face, a postura, os parâmetros neurovegetativos e o estado nutricional devem ser registrados. A região dolorosa deve ser inspecionada, palpada e percutida. O exame do aparelho locomotor pode revelar espasmos musculares e áreas reflexas e pontos gatilhos e dolorosos próprios da síndrome dolorosa miofascial e da fibromialgia, condições comuns nos doentes com câncer e com dor. O agravamento da dor durante a solicitação articular pode denotar artropatia. Quando desencadeada ou agravada com a tosse, espirro e manobra de Valsalva denotam neuropatias radiculares compressivas. (CAPONEROL, 2007).

O exame neurológico deve ser realizado rotineiramente e aprofundar-se no detalhamento da avaliação da sensibilidade, motricidade, função dos nervos cranianos e funções simbólicas devido ao fato de as neuropatias primárias ou secundárias serem comuns, especialmente em doentes com doença oncológica crônica ou avançada. (CAPONEROL, 2007).

Entretanto, não há correlação de proporcionalidade entre as queixas de dor e as anormalidades físicas. Lesões de grande monta podem ocorrer em doentes assintomáticos e muitas afecções não identificadas podem ocorrer em doentes com dor muito intensa. Durante o curso da afecção primária, fatores psicológicos e comportamentais podem exacerbar ou manter a condição dolorosa e a incapacidade. (CAPONEROL, 2007).

AVALIAÇÃO DA DOR PROPRIAMENTE DITA

Compreende a quantificação das características da dor e de suas repercussões biopsicossociais, ou seja, dos comportamentos dolorosos. É baseada nas expressões verbais e não-verbais e as atitudes indicando que a dor está sendo experenciada. A intensidade da dor é avaliada com escalas analógicas visuais e numéricas, (escalas de categorias de expressões verbais, expressões faciais, cores ou objetos). As características sensitivas podem ser conhecidas baseando-se na descrição da dor ou com inventários (Questionário de dor de McGill). (CAPONEROL, 2007).

Nos indivíduos com comprometimento da consciência ou da cognição e em crianças, a avaliação dos comportamentos dolorosos (vocalização), expressões faciais, movimentos e postura do corpo e de seus segmentos, atitudes, atividades de vida diária, desempenho durante a execução das tarefas elaboradas ou não, atividades laborativas, demanda por medicações ou outras medidas analgésicas, relacionamento interpessoal, humor e as variações nos parâmetros podem ser os referenciais para quantificar a dor. (CAPONEROL, 2007).

A avaliação dos prejuízos sociais possibilita identificar o significado da dor. Há escalas verbais, escalas visuais analógicas, escalas de descritores diferenciados e escalas de desconforto para a avaliação dos impactos emocionais da dor. A avaliação psicológica especializada é necessária em doentes que apresentam dor rebelde, comprometimento funcional desproporcional com o achado clínico, intensos estresses psicológicos ou que fazem uso exagerado dos serviços de saúde, de medicamentos e do álcool. A avaliação das incapacidades e dos déficits complementa a avaliação dos doentes. Entretanto, ambos podem independer da intensidade da dor. (CAPONEROL, 2007).

Nos idosos e em doentes com doenças avançadas, as percepções sensitivas tornam-se menos aprimoradas. As alterações do estado mental, o comprometimento de outras funções, as modificações do afeto e das outras emoções e uso abusivo de agentes medicamentosos e drogas contribuem para sua ocorrência. (CAPONEROL, 2007).

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DO CÂNCER

Dentre todas as patologias, o câncer é que provoca o efeito mais devastador sobre o aspecto psicológico nos pacientes. Não somente pelo temor da morte, mas também pela sua aproximação progressiva e dolorosa, a mutilação patológica ou terapêutica. É a visão aterrorizante da incurabilidade, terapêutica radical e a distorção da imagem corporal causada pelo tratamento do câncer. (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 1999).

O paciente que recebe o diagnóstico positivo de câncer apresenta níveis de estresses e angústia emocional elevados. Isso causa um impacto físico, emocional e social no paciente causadas pelas mudanças que a doença traz conjuntamente. Essas alterações são consideradas fisiologicamente normais, apresentando sintomas depressivos que vai de tristeza até um Transtorno de Adaptação do tipo depressivo, ou mais grave como a depressão propriamente dita. Em seguida passam por um período de disforia, marcado pela confusão emocional crescente, transtornos de sono, apetite, ansiedade, ironias e críticas duras em relação ao futuro. Esses sintomas necessitam de tratamento, para não se tornarem duradouros, mas não são todos os pacientes que enquadram nessas condições. (BALLONE, 2007).

O comportamento público mais saliente frente ao câncer é o medo, medo da própria doença, de não ter cura, do seu tratamento mutilador, medo da dor severa, medo dos seus efeitos colaterais e medo da transmitir aos seus filhos. Esses temores variam de paciente para paciente, muitas vezes causados pela superstição e falta de conhecimento sobre a doença. (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 1999).

Uma característica da negação é o isolamento social. As pessoas que não aceitaram o diagnóstico perderam o interesse nas suas atividades de vida diária, afastamento do cônjuge, pai e mão, amigos, etc. Estes pessoas podem estar sofrendo de depressão. Precocemente a trajetória da doença, observa-se ansiedade, muitas vezes esse paciente já tem Transtorno Específico da Ansiedade. (BALLONE, 2007).

Fisicamente os sintomas da ansiedade podem incluir dispnéia, transpiração, enjôo e palpitações, sendo que esses sintomas aumentam as possibilidades de sofrer dor. Estes sintomas são somas de fatores, tais como, a dor incontrolável, estados metabólicos anormais (exemplo, hipercalcemia, hipoglicemia) e tumores produtores de hormônios. Os pacientes com dor forte estão ansiosos e inquietos, e ansiedade pode potenciar a dor. Medicamentos como corticóides podem produzir excitação motora, nervosismo ou até euforia, assim como depressão e idéias suicidas. (BALLONE, 2007).

Tumores localizados podem produzir também sintomas semelhantes aos transtornos de ansiedade, como cânceres pancreáticos que não secretam hormônios adequadamente. Outros tumores como o de pulmão pode causar sintomas respiratórios como dispnéia, confundido com ansiedade. (BALLONE, 2007).

Quando a morte parece certa, como por exemplo, em uma doença grave, a realidade muda, o que parecia ser segura transforma-se em pedaços. Esses pedaços são chamados de estágios. Antes de chegar ao fim da vida o paciente apresenta cinco estágios. Essas cinco situações emocionais são elas: negação e isolamento, raiva, barganha, depressão e aceitação. (KUBLER ROSS, 1996).

O primeiro estágio é a negação e o isolamento. Assim que o paciente sabe que vai morrer, ele nega os motivos ou causas para a sua morte. Ele tenta iludir-se, fazendo conta de que não é com ele. A negação à proximidade da morte é uma etapa importante para a aceitação e construção de um luto. A Negação e o Isolamento são mecanismos de defesas temporários do Ego contra a dor psíquica diante da morte. (KUBLER ROSS, 1996).

O segundo estágio é a raiva. Ocorre quando a sua convicção do primeiro estágio desaparece, a partir daí surgem sentimentos de raiva, mágoa, ressentimento. Esse sentimento é muito difícil, não só para o paciente, mas por todo o ambiente em sua volta, trazendo sentimentos de sofrimento em seus familiares por não saberem lidar com essa situação. (KUBLER ROSS, 1996).

O terceiro estágio é o da barganha. Caracteriza-se por uma tentativa de adiamento, na qual tem que incluir um prêmio oferecido “por bom comportamento”, uma “meta” auto-imposta e incluir uma promessa de não pedir outro adiamento, caso o primeiro seja concedido. A maioria dessas barganhas é feita com Deus em segredo, como dificilmente a pessoa tem alguma coisa a oferecer a Deus, além de sua própria vida, e como se Deus a estivesse tomando-a, essa barganha assume características de súplicas. (KUBLER ROSS, 1996).

O quarto estágio é a depressão. Ocorre quando o paciente está consciente de sua finitude. Trata-se de uma evolutiva dos estágios anteriores. O quinto estágio é a aceitação. Este é o último estágio, se o paciente a alcançou, este aqui é sinônimo de conformidade e não facilidade, a pessoa aceita a morte porque acredita que o corpo não agüenta mais. É o período onde a pessoa encontra a paz, silêncio daqueles que estão cansados de sofrer. É comum entre todas as etapas o sentimento de esperança, onde a visão da morte como alivio do sofrimento não é desejada. (KUBLER ROSS, 1996).

ASPECTOS NUTRICIONAIS

Muitos pacientes portadores de câncer morrem devido à instalação no organismo de um quadro de catabolismo intenso, simultaneamente ao crescimento tumoral. Essa condição catabólica é denominada caquexia e também serve para a descrição do quadro clínico de indivíduos portadores de outras doenças invasivas. O termo caquexia deriva do grego “kakos” que significa “mal”, “ruim”e “hexis” que significa “condição do corpo”. (BACURAU; COSTA ROSA, 1997).

O câncer e seu tratamento geram alterações nutricionais, que podem levar à caquexia. Perda de peso e um aumento nas necessidades energéticas. Entre as alterações, ocorre um aumento nas citocinas como necrose tumoral (também conhecida como caquectina) pode induzir a glicólise anaeróbica, febre, liberação de aminoácidos dos músculos, secreção lipídica hepática e redução na síntese de albuminas. Descrevem-se também alterações na regulação dos hormônios anabólicos como a insulina, hormônio do crescimento e somatostatina podem também contribuir para a caquexia. (DELISA, 2002).

A caquexia caracteriza-se pelo desenvolvimento de anorexia, astenia, perda de peso, saciedade prematura, anemia e alteração no metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas. Algumas hipóteses existem para explicar o surgimento da caquexia, que pode ser conseqüência da ingestão diminuída de alimentos, consumo excessivo de nutrientes pelo tecido tumoral, alterações no metabolismo intermediário do indivíduo, ou o somatório desses fatores. Destes, a anorexia e o catabolismo promovido pela presença do tumor são os principais fatores. (BACURAU; COSTA ROSA, 1997).

A anorexia e o catabolismo no organismo portador de tumor promovem alterações no metabolismo de macronutrientes (carboidratos, lipídeos e proteínas). No caso do metabolismo de carboidratos, observa-se aumento da concentração de lactato circulante (acidemia láctica), alteração na tolerância à glicose, gliconeogênese hepática e renais alteradas e finalmente, elevadas atividade do ciclo de Cori. (BACURAU; COSTA ROSA, 1997).

Quanto ao metabolismo de proteínas, observa-se principalmente acentuada proteólise muscular, o que permite o fornecimento de aminoácidos (alanina e glutamina, principalmente) para a produção de glicose no fígado e nos rins. Em decorrência dessa proteólise aumentada, o organismo apresenta balanço nitrogenado negativo. Por outro lado, os aminoácidos liberados a partir da musculatura esquelética também podem ser utilizados pelo tumor em seu processo de crescimento. (BACURAU; COSTA ROSA, 1997).

Enfim, as mudanças no metabolismo de lipídeos caracterizam-se por hiperlipidemia, depleção de estoques de triacilglicerol e alterações no complexo responsável pela utilização de ácidos graxos de cadeia longa no fígado, o complexo carnitina palmitoil-CoA transferase (CPT). (BACURAU; COSTA ROSA, 1997).

Outra conseqüência do intenso catabolismo no organismo portador de tumor são as elevadas concentrações de substratos circulantes, como glicose e glutamina, substratos energéticos fundamentais para células do sistema imunológico. As células tumorais, no entanto, competem com o organismo pelo consumo destes substratos, por apresentarem elevada demanda por glicose. Este fato é confirmado pelo número aumentado de transportadores de glicose em células tumorais (GLUT1 e GLUT3). Além disso, tumores captam aminoácidos liberados pelo músculo prejudicando, portanto, o fornecimento de substratos para a produção hepática de glicose (gliconeogênese). Essa competição por substratos energéticos pode ser um fator que dificulta uma resposta adequada por parte das células do sistema imunológico em quadros de desenvolvimento tumoral. (BACURAU; COSTA ROSA, 1997).

A concentração de hormônios circulantes também se apresenta alterada em organismos portadores de tumor. Em ratos, a concentração plasmática de glicocorticóides, catecolaminas e glucagon, hormônios catabólicos, apresenta-se aumentada, contribuindo para a promoção do já mencionado catabolismo das reservas de macronutrientes no organismo.

Porém, mais importante para a atuação dos hormônios catabólicos neste sentido, é a diminuição da concentração de insulina circulante, uma vez que tal diminuição permite a ação adequada destes. Finalmente, é importante ressaltar que esse padrão de alterações metabólicas ocorre em animais portadores de diferentes tipos de tumor. Algumas alterações presentes no organismo portador de tumor também são decorrentes da própria resposta de células do sistema imunológico a diferentes estímulos. Essas células ao secretarem mediadores (citocinas) contribuem para a modificação do metabolismo do hospedeiro. Portanto, algumas interleucinas, linfotoxina, -interferon e fator de necrose tumoral (TNF) liberadas γ em resposta ao tumor parecem estar envolvidas no estabelecimento da caquexia. (BACURAU; COSTA ROSA, 1997).

A desnutrição é um fenômeno multifatorial, pode ser explicado pela disfagia por tumores de cabeça e pescoço, alterações gastrointestinais, efeitos colaterais do tratamento, quimioterapia, radioterapia, depressão pós-operatório, mucosite e vômitos causados por obstrução parcial ou total do trato gastrointestinal, além disso, temos a diminuição da absorção intestinal, crescimento bacteriano intestinal, ressecção gástrica ou intestinal ou pancreática, enterite actínica com fibrose após, e alterações imunes decorrentes de perda de peso maior que 10% ou após quimio e radioterapia. Infecções freqüentes e graves consumem muitas reservas energéticas. (KOWALSKI, 2002).

E por último temos alterações hormonais e das citocinas que levam ao aumento da lipólise, proteólise e o consumo de oxigênio. A terapêutica para o tratamento do câncer produz efeitos colaterais, gerando períodos de perda de peso que demoram em serem recuperados. A hipomagnesimia, hiponatremia, hipotassemia e deficiências de zinco, cobrem e selênio ocorre no decorrer do tratamento. (KOWALSKI, 2002).

As terapias cirúrgicas também podem interferir nos aspectos nutricionais do paciente, por provocarem problemas para comer, principalmente em pacientes com tumores de estômago ou intestinal, produzindo alterações que resultam em depleção nutricional. As cirurgias podem acarretar shunts, fistulas e grandes ressecções, gerando má absorção nutricional. (KOWALSKI, 2002).

O resultado da desnutrição pode comprometer a resistência pulmonar a infecção, por bactérias, fungos ou vírus. Pacientes catabólicos e consumidos têm menor capacidade respiratória, para tossir, expectorar, produzir surfactante, suspirar e na mecânica mucociliar. Os pacientes que apresentam diminuição de força muscular em músculos do tórax têm a capacidade residual funcional aumentada, apresenta também, diminuição dos níveis séricos de globulinas secretórias, de complemento e de linfócitos, podendo acarretar anergia. Ocorre ainda, alteração na maturação e atividade dos macrófagos alveolares com maior predisposição a infecções por enterobacteriáceas. (EMMERICH, 2001).

URGÊNCIAS NO CÂNCER

O câncer causa alterações não somente regionais, mas também à distância através das metástases que causam problemas metabólicos sistêmicos, somados a eles temos os efeitos colaterais do tratamento. Muitas dessas urgências são graves e resultam em morte do paciente ou seqüelas permanentes, caso não sejam diagnosticadas e tratadas rapidamente. As urgências mais comuns são derrame pericárdico e tamponamento cardíaco, causados por tumores metastáticos, carcinomas de pulmão e de mama. Freqüentemente os pacientes apresentam sintomas de dispnéia, palpitações, tosse seca, e para tamponamento cardíaco apresenta pulso paradoxal, hipofonese de bulhas e baixa voltagem dos complexos QRS do eletrocardiograma. (KNOBEL, 1998).

A obstrução das vias aéreas por tumor geralmente causado por carcinomas de pulmão, tendo como sintomas: dispnéia, tosse e hemoptise. Insuficiência respiratória pode ser devido a disseminação de células neoplásicas através dos linfáticos pulmonares, os sintomas são: dispnéia, tosse seca, e raramente escarro hemoptóico. Clinicamente, há uma combinação de dispnéia, hipoxemia e infiltrados pulmonares difusamente nodulares, associado a sintomas neurológicos de: ataxia, confusão mental, tonturas e papiledema. (KNOBEL, 1998).

Comumente, pacientes com câncer apresentam implantes epidurais na coluna vertebral, por invasão primária de tumores do mediastino posterior ou de massas retroperitoneais, pela implantação de metástases nessas áreas. Essa situação pode provocar compressão do canal medular, com estrangulamento do feixe nervoso. O sintoma mais comum é dor na coluna, radiculopatias, déficit neurológicos específicos, de acordo com a localização da lesão por mielopatia isquêmica. (KNOBEL, 1998).

Massa tumoral primária ou metástases no cérebro acarreta aumento da pressão intracraniana, podendo ocorrer deslocamento do tecido cerebral ao lado de menor pressão, causando herniação do cérebro e, conseqüentemente provocando deterioração do nível de consciência e do padrão respiratório e cefaléia, dependendo da área atingida. Sintomas neurológicos iniciam-se com fraqueza muscular vaga, letargia, apatia e hiporreflexia. (KNOBEL, 1998).

Emergências metabólicas comuns são freqüentemente hipercalcemia que decorre nos portadores de metástases ósseas, a reabsorção óssea direta, causada pela neoplasia é responsável por esta alteração. Ocorrendo sintomas como fadiga, náuseas, anorexia, poliúria, polidipsia e obstipação. A hiponatremia atinge 1 a 2% dos causada pela síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético, apresentando os seguintes sintomas: anorexia, náusea, mialgia e sintomas neurológicos leves. Uma grande parte das células tumorais apresenta elevados níveis de glicólise anaeróbica, o que eleva a produção de lactato.

Raramente, ocorre acúmulo de lactato, devido ao eficiente clearance hepático, mesmo pacientes acometidos. A acidose láctica pode acontecer quando há uma elevada produção de lactato associada à disfunção hepática. Sintomas mais comuns são fadiga, anorexia e alterações do status mental. (KNOBEL, 1998).

A CRIANÇA COM CÂNCER

Segundo a Organização Mundial da Saúde e com a International Association for the Study of Pain (IASP) a dor em crianças com câncer como no adulto pode ser decorrente da doença, dos procedimentos diagnósticos, dos efeitos colaterais do tratamento e do estresse psicológico.

A dor física em crianças, aguda ou crônica, neuropática, nociceptiva ou mista ou multifatorial pode ser causada pelos danos trazidos ao organismo pela doença ou pode ocorrer pelos efeitos colaterais imediatos ou tardios, transitórios ou permanentes, do tratamento oncológico, em especial pela quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Pode ser oriunda de problemas acarretados pela hospitalização prolongada, pelas limitações de locomoção e nutrição, pelas doenças oportunistas ou outras não associadas ao câncer. De modo geral a dor física sempre envolve sofrimento psíquico. Nas crianças, apenas 22% das dores em crianças com câncer relacionam-se à doença propriamente dita, enquanto 57% devem-se ao tratamento e a procedimentos diagnósticos. (MICELI, 2005).

Como toda dor é pessoal e subjetiva, a criança percebe e reage a dor conforme a dinâmica de sua personalidade, sua história pessoal, seu contexto familiar, social e cultural, assim como de suas condições físicas, cognitivas e emocional do momento e depende de vários fatores. A criança como o portador de doença grave necessita durante o período de internação da presença constante de pessoa que faça parte de suas relações afetivas, muitas vezes considerada como uma regalia. O familiar é importante não somente para a criança, mas também para os profissionais, uma que sua presença pode ser facilitadora ou dificultar o contato com a criança, interferindo na terapêutica positivamente ou negativamente. A presença de familiar bem orientado e com boa aliança terapêutica, proporciona segurança a criança e tranqüilidade a equipe multidisciplinar na realização de seus procedimentos terapêuticos. (MICELI, 2005).

A comunicação da dor pode ocorrer de várias maneiras como auto-relato, espontâneo ou induzido, de posturas corporais e mímicas faciais e gestuais sugestivas de dor, percebidas ou não pela criança, de choros e lamentos, através de alterações afetivas e comportamentais. A comunicação verbal da dor dependerá de fatores como sexo (culturalmente meninos tendem a expressar menos livremente suas dores), idade, desenvolvimento cognitivo, maturidade emocional, orientação espacial e temporal, estado físico, estado afetivo, condições mentais, tipo de personalidade, história pessoal e familiar, rede de apoio, meio ambiente, contexto da dor, capacidade e desejo de expressão no momento. (MICELI, 2005).

Existem certas dificuldades de algumas crianças que prejudicam a comunicação da dor e seu tratamento, como aquelas relacionadas à imaturidade cognitiva e emocional, às seqüelas da doença ou tratamento, transtornos de humor, à impaciência do ouvinte, entre outras. Muitas vezes a dor pode ser confundida com outros sintomas e sentimentos como a depressão, ansiedade, desconforto físico (fadiga, náuseas) e emocional (tristeza, irritabilidade, manha, etc). (MICELI, 2005).

A criança como adulto que adoece, tem dificuldades para compreender o motivo de ter adoecido, principalmente quando a doença é mal assimilada também pelos seus pais e sua rede social. O câncer envolve a criança num universo de segredos e buscas de respostas que podem vir associadas por culpas e/ou punições. Exemplificando, uma menina hospitalizada decorrente um neuroblastoma IV abdominal e dor severa e resistente à morfina, expressa-se através de um desenho livre, as suas fantasias a respeito de seu adoecimento, apresentando pessoas contaminadas com doenças causadas por bichos maltratados. (MICELI, 2005).

O câncer causa também nas crianças prejuízos em todas as esferas de sua vida, tanto físicas como fisiológicas, nas suas atividades de vida diária, auto-estima, na vida escolar, social e familiar. A criança pode apresentar distúrbios de comportamento como regressão e dependência emocional, isolamento social e agressividade, pode também apresentar transtornos de humor acompanhados de sintomas de ansiedade e/ou depressão e sentimentos de tristeza, insegurança, solidão, desamparo e medos diversos. (MICELI, 2005).

No caso de crianças mais velhas, em especial adolescentes, é devastador o efeito da autonomia recém conquistada, da privacidade de uma certa independência decorrente da doença, do tratamento e dos períodos de hospitalização. Se a doença resulta em dor o sofrimento da criança é ampliado. (MICELI, 2005).

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

O tratamento mais abrangente que um paciente pode ter é facilmente alcançada através de uma equipe multidisciplinaridade e da interdisciplinaridade, provendo a maior parte das necessidades do paciente oncológico. Essa abordagem é muito importante principalmente no caso da dor, onde sua causa é multifatorial e não é possível somente uma profissão suprir as suas necessidades. Onde se aborda o paciente como um ser biopsicosocial e não apenas um como um portador de uma doença, dor ou comprometimentos, mas como todos os sofrimentos causados pela doença. (MARCUCCI, 2005).

O modelo integrado de assistências inter e multi profissional devem moldar-se à natureza complexa e multidimensional da dor e implicar a formulação individualizada de planos diagnósticos e terapêuticos que freqüentemente exigem a adoção de várias modalidades de intervenções concomitantes ou seqüenciais, multiponto e multimodal. O controle dos sintomas, a melhora do conforto, a modificação do simbolismo da dor, a normalização ou a restauração das funções físicas, psíquicas e sociais dos doentes, a maximização dos potenciais remanescentes, a prevenção da deterioração das condições físicas e comportamentais são algumas metas a serem atingidas no tratamento de doentes com dor crônica. (YENG; JACOBSEN, 2007).

A reabilitação não deve ser dirigida unicamente para o segmento acometido; deve ser abrangente e considerar o indivíduo como um todo. O repouso com imobilização do segmento afetado com órtese visa reduzir a inflamação e o traumatismo e prevenir posturas inadequadas e a sobrecarga dos tendões e nervos e pode ser útil na fase aguda, principalmente quando há neuralgias, tenossinovite inflamatória ou síndrome do túnel do carpo. Não há benefício quando esta intervenção é adotada cronicamente, porque pode agravar a sensação de incapacidade e comportamento doloroso, o descondicionamento e a síndrome do desuso. (YENG; JACOBSEN, 2007).

Por esta razão, em grandes centros de tratamento oncológico, freqüentemente encontramos uma equipe formada por diversos profissionais de saúde, como oncologistas, radioterapeutas, anestesistas, neurocirurgiões, psiquiatras, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais. Todos eles envolvidos igualmente no processo terapêutico, ou seja, no tratamento, cura, reabilitação ou mesmo ainda, nos cuidados paliativos em fases avançadas da doença, quando o bem estar, conforto e uma melhor qualidade de vida se tornam os principais objetivos terapêuticos. (SAMPAIO, 2005).

TRATAMENTO DA FISIOTERAPIA

A reabilitação faz uso de procedimentos que modificam a biologia dos tecidos por mecanismos diretos ou reflexos, aceleram ou facilitam a administração de fármacos por via parenteral, contribuem para normalizar funções, induzem a reflexores sobre detalhes do esquema corporal e seu funcionamento adapta o indivíduo com incapacidades às novas realidades, resgatam habilidades e possibilitam reintegração profissional e social dos doentes.

As medidas não-farmacológicas proporcionam melhora do desempenho psicocomportamental e possibilita reduzir o consumo de analgésicos, condição importante quando há limitações para seu uso, especialmente em idosos. As intervenções físicas são de custo baixo e apresentam pouco ou nenhum efeito colateral. Podem ser aplicadas em associação às demais intervenções analgésicas ou isoladamente; a combinação de métodos farmacológicos e nãofarmacológicos para o controle da dor proporcionam efeito analgésico melhor do que o emprego isolado de cada um deles. (LIANZA, 2001).

Segundo Delisa (2002) o terapeuta deve sempre verificar situações que quando presentes requerem maior atenção, que terão um impacto substancial na capacidade do paciente em tolerar alguns serviços de reabilitação com segurança. Essas condições interferem no uso de modalidades fisioterápicas como o calor, turbilhão e exercício que pode precisar ser interrompido em caso de:

• 1. Perfil hematológico: hemoglobina <7,5g, plaquetas <50.000; contagem de glóbulos brancos <3.000.
• 2. Doença óssea metastática com envolvimento de ossos longos (fêmur, tíbia, úmero) de modo que haja mais de 50% do córtex envolvido, erosão de osso cortical aproximando-se do diâmetro do osso e lesão do fêmur com mais de 3 cm.
• 3. Compressão de vísceras ocas (intestinos, bexiga ou ureter), vasos ou medula espinhal.
• 4. Acúmulo de líquido na pleura, pericárdio, abdome e retroperitôneo associado com dor persistente, dispnéia ou problemas de mobilidade.
• 5. Depressão do SNC, coma ou aumento da pressão intracraniana.
• 6. Hipo/hipercalemia, hiponatremia ou hipo/hipercalcemia.
• 7. Hipotensão ortostática, pressão arterial acima de 160/100 mmHg.
• 8. Freqüência cardíaca acima de 110 batimentos/min. Ou arritmia ventricular.

TERAPIA FÍSICA PARA DOR

O alívio da dor tem um papel precioso nos cuidados paliativos, buscando uma sobrevida melhor ao paciente comprometido por doença oncológica. Comprovadamente, existem muitos meios de aliviar a dor, porém alguns desses meios trazem efeitos colaterais importantes. É sabido que no contexto atual da Fisioterapia, muitos recursos não são capazes de tratar a dor oncológica, mas é possível diminuir significativamente o uso de analgésicos e conseqüentemente seus efeitos colaterais. (MARCUCCI, 2005).

A identificação dos fatores que perpetuam e agravam a dor incluindo as anormalidades posturais, psicocomportamentais e ambientais são etapas fundamentais no tratamento e na reabilitação. A reabilitação visa à melhora da qualidade de vida, à readaptação e à reabilitação social e profissional e não apenas ao alívio da dor. O enfoque interdisciplinar é fundamental para promover a reintegração social dos doentes com dor crônica. (YENG, 2001).

Na dor do paciente com câncer utiliza-se uma escala de medicação proposta pela Organização Mundial de Saúde que propõe três níveis na medicação analgésica de acordo com severidade da dor. Nível 1: analgesia com analgésicos comuns, associados ou não a antiinflamatórios nãoesteroidais (AINEs). Nível 2: analgesia com opióides fracos, associados ou não aos medicamentos de nível anterior. Nível 3: opióides fortes, associados ou não aos medicamentos do nível 1. Onde temos pacientes em que a medição está em nível 3 e insuficiente há indicação de TENS e termoterapia. (LIANZA, 2001).

Segundo Delisa (2002) várias modalidades físicas como calor, frio, eletricidade e terapia não tradicional têm-se mostrado úteis no alívio da dor em pacientes com diagnóstico de câncer. Entre as abordagens não-farmacológicas a TENS têm sido usado de maneira eficaz no combate a dor oncológica.

Ferrell et al. avaliaram idosos com dor oncológica educados em conjunto com os familiares com técnica audiovisual quanto ao uso domiciliar do calor, frio, massagem, distração e relaxamento; concluíram que o rendimento do tratamento melhorou. A avaliação e a precisão dos diagnósticos são elementos determinantes para a instituição dos programas de reabilitação. A identificação da natureza nociceptiva ou por desaferentação da dor e da ocorrência de mecanismos de ativação e de sensibilização das unidades nociceptivas ou da disfunção e lesão das unidades supressoras de dor, é importante para a implementação do tratamento e para prever o prognóstico.

Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) ou (EET)

A estimulação elétrica nervosa transcutânea (EET) é método que utiliza corrente elétrica de baixa voltagem aplicada no tegumento com finalidade analgésica. Foi desenvolvido há mais de 30 anos como instrumento de teste e seleção para doentes candidatos à estimulação elétrica epidural medular. Proporciona analgesia e melhora a circulação tecidual. Pode ser utilizada em doentes que apresentam dor localizada (entorses, espasmos musculares, lombalgias, fraturas, artralgias) incluindo a causada por câncer e pelos traumatismos operatórios. (YENG, 2001).

Segundo Melzack e Wall (1965), o mecanismo analgésico é obtido através da teoria das comportas espinhais, na qual descrevem a participação de um mecanismo neurofisiolóico de controle da dor situado na medula espinhal. Fibras ascendentes A d e C e conduzem os impulsos dolorosos e são controlados pelo mecanismo local na substância gelatinosa do corno dorsal da medula, onde interneurônios inibitórios situados nessa região responsabilizam-se pela manutenção da comporta fechada, ou seja, ocorre a interrupção na passagem dos impulsos da dor, quando os mesmos são estimulados pelas fibras tato (Ab). Sendo assim, a TENS pode estimular as fibras sensoriais do tipo Ab, e induzir analgesia através da ativação dos interneurônios inibitórios situados no corno dorsal da medula espinhal. Esse processo, de redução ou minimização da dor recebe o nome de neuromodulação. (SAMPAIO, 2005).

Segundo Santana et al. existem outros mecanismos além da teoria das comportas ou portão espinhal. Uma delas é a atuação da TENS em receptores opióides. A TENS induz a liberação de opióides endógenos. Essa teoria aplicase tanto para a TENS de alta como na baixa freqüência. Estudos neurofarmacológicos apontam para mecanismos espinhais e supraespinhais relacionados a neurotransmissores em analgesia induzida pela TENS. Opióides endógenos liberados no SNC estão implicados no mecanismo da TENS por vários estudos.

Existem três tipos de receptores opióides, μ, e k. Esses receptores estão localizados perifericamente, na medula espinhal, e em áreas envolvidas na inibição descendente, incluindo o núcleo magno da rafe (NMR) na medula ventrorostral (MVR) e na substância cinzenta periaquedutal (SCP). Os receptores μ estão localizados na MVR, já os receptores opióides estão localizados nas varicosidades e nos terminais a MVR.

A medula ventrorostral inclui tanto o núcleo magno da rafe (NMR), como núcleos reticulares gigantocelulares alfa (NRG alfa) e núcleos reticulares paragigantocelulares laterais. A SCP envia projeções para a MVR, a qual envia projeções para a medula espinhal. A estimulação na SCP ou na MVR produz inibição dos neurônios do corno dorsal incluindo células do trato espinotalâmico. É aceito comumente, que a inibição mediada por opióides produz seus efeitos através da ativação da via SCPMVR. Além disso a via da MVR utiliza serotonina como neurotransmissor. Outra via inibitória comum é a do grupo de células noradrenérgicas pontinas, A (locus ceruleus) e A7 (locus subceruleus). Estes neurônios pontinos usam o neruotransmissor noradrenalina e receptores ativos alfa2 espinalmente para produzir inibição dos neurônios do corno dorsal. (SANTANA; LAURETTI, 2006).

Concentrações de ßendorfinas aumentam na corrente sangüínea e no fluido cerebroespinhal após administração de TENS de baixa ou alta freqüência. Concentrações aumentadas de metencefalinas metioninas, agonista opióide , e dinorfina A, agonista opióides k, são observados no fluido cerebroespinhal lombar depois do tratamento de pacientes com TENS de baixa ou alta freqüência, respectivamente. Isto sugere que, em nível espinhal, existem diferentes opióides liberados com diferentes freqüências de estimulação e assim possíveis diferentes receptores opióides ativaram para produzir analgesia com alta ou baixa freqüência. (SANTANA; LAURETTI, 2006).

Outro possível mecanismo de analgesia é a atuação da TENS nos receptores muscarínicos. O efeito analgésico da TENS predominantemente envolve mecanismos centrais (espinhais e supraespinhais) mais que mecanismos periféricos. Ao nível espinhal, receptores opióides assim como serotoniérgicos medeiam a analgesia pela TENS. Sistemas inibitórios descendentes para a SCP e MVR medeiam a analgesia através de receptores opióides, adrenérgicos e seretoningicos ao nível espinhal. (SANTANA; LAURETTI, 2006).

Na medula espinhal, a inibição também envolve receptores colinérgicos que estão claramente envolvidos na antinocicepção espinhal. Tanto receptores nicotínicos colinérgicos como muscarínicos colinérgicos estão localizados no corno dorsal, nas lâminas I a IV. Embora receptores nicotínicos estejam situados na medula espinhal, seu papel na antinocicepção espinhal ainda é controverso. Assim, os receptores espinhais colinérgicos são importantes na inibição da nocicepção através da ativação de receptores opióides e serotoninérgicos. (SANTANA; LAURETTI, 2006).

Um quarto mecanismo sugere a atuação da TENS nos receptores serotoninérgicos e adrenérgicos. Os efeitos antihiperalgicos da TENS, predominantemente envolvem mecanismos centrais (espinhais e supraespinhais) em detrimento dos mecanismos periféricos. A inibição descendente para a SCP e MVR é mediada por receptores serotoninérgicos evnoradrenérgicos ao nível espinhal e os neurotransmissores efetores são serotonina e norepinefrina. A serotonina, 5hidroxitriptamina,vé um neurotransmissor localizado na via SCPMVR.

A depleção de seretonina reduz o efeito antinociceptivo da estimulação de alta freqüência em animais, mas não nos espinalizados. Antinocicepção induzida pela estimulação elétrica é significativamente potencializada pela administração de L5hidroxitriptofano, um precursor da serotonina, e abolida por receptor opióide antagonista. Assim, a inibição da TENS envolve ativação de vias inibitórias descendentes envolvendo o MVR e usando serotonina e opióides para reduzir a dor e a hiperalgesia. (SANTANA; LAURETTI, 2006).

Norepinefrina é antinociceptiva no corno dorsal da medula e produz efeitos analgésicos principalmente através da ativação de adrenoceptores alfa2. Embora receptores adrenérgicos alfa1 sejam encontrados na medula espinhal, eles não podem estar envolvidos na inibição da dor. Serotonina também tem efeitos antinociceptivos em nível espinhal, dependendo do tipo de receptor ativado e da dose usada. (SANTANA; LAURETTI, 2006).

A TENS também possui participação na ativação do sistema descendente inibitório da dor, e modulando a atividade dos neurônios de transmissão situados no corno dorsal da medula a partir da liberação de opióides endógenos. Essas substâncias liberadas pelo organismo, ativam os receptores do tipo m e induzem a analgesia. (SAMPAIO, 2005).

Estudos de experimentação básica afirmam que a TENS de baixa freqüência é menos efetivo na presença de animais tolerantes à morfina, quando comparados a TENS de alta freqüência. A partir desses relatos, é possível inferir que, pacientes em uso crônico de morfina podem não se beneficiar da analgesia induzida pela TENS de baixa freqüência. Nesses situações crônicas de uso de morfina, a TENS indicada deve ser a de alta freqüência (maior que 50 Hz), por apresentar um outro mecanismo analgésico. (SAMPAIO, 2004).

Um estudo comparativo entre a utilização da TENS e a quantidade de morfina usada para analgesia em pacientes após histerectomia, verificou que o uso da TENS diminui em até 47% o uso da morfina comparado com a TENS placebo (não ligado). Para a percepção de dor o uso da TENS diminui o escore da escala análoga visual (VAS), a incidências de náuseas e de prurido local de forma significativa. O Instituto Nacional do Câncer apóia que 70% dos pacientes com dor crônica respondem ao TENS, porém, após um ano de uso este índice pode cair para 30%. (MARCUCCI, 2005).

As principais vantagens citadas para analgesia de estimulação, em oposição aos métodos destrutivos, são menor índice de complicações, cirurgias menos intensas e capacidade de aliviar a dor em todo o corpo, com a possibilidade de alívio de dor decorrente de regiões centrais e de estados de desaferenciação. (THE MEDICAL CLINICS, 1987).

Caso as tentativas transcutâneas sejam insatisfatórias, eletródios permanentes podem ser implantados nos nervos periféricos e no espaço epidural (estímulo da coluna dorsal). Essas formas de estímulo periférico são mais bem sucedidas na dor benigna crônica ou lesão do nervo que na dor causada pelas lesões malignas. Complicações incluem possível infecção dos eletródios implantados, déficits no nervo craniano ou outros déficits neurológicos e falta de partida, causada por quebra ou rompimento do dispositivo. (THE MEDICAL CLINICS, 1987).

A estimulação elétrica transcutânea desempenha um papel no bloqueamento fisiológico da percepção da dor em significativa proporção dos pacientes. A estimulação direta das colunas dorsais para as fibras do tato de baixo limiar e fibras proprioceptivas da medula espinhal inibem a dor transmitida nas fibras C. É posto eletrodos sobre a medula espinhal torácica, quatro a oito segmentos acima do nível de entrada dos impulsos de dor na medula, e estimulados com pulsos de um miliampère à duração de 0,3 milissegundo a uma freqüência de 50 a 200 hertz com um estimulador implantado subcutaneamente. (KOTTKE; LEHMANN, 1994).

Segundo Camargo (2000, p. 140) a TENS possui indicação e oferece bons resultados no alívio da dor oncológica. “Nos quadros álgicos, a neuroestimulação transcutânea (TENS) tem sido valiosa, com resultados apreciáveis”. Ou pode ser usado como agente dessensibilizante da dor. “Se o sintoma doloroso não diminuir, pode-se associar a aplicação de TENS, como agente dessensibilizante”.

Termoterapia por adição de calor

Consiste do emprego do calor superficial, por condução (parafina, compressa quente) ou convecção (infravermelho forno de Bier). Calor profundo, por conversão (ondas curtas, microondas e ultrasom) estes métodos não são recomendados em doentes com câncer pois, potencialmente, podem disseminar células neoplásicas. Os efeitos fisiológicos da termoterapia por adição incluem vasodilatação, melhora do metabolismo e da circulação local, aumento da extensibilidade dos tecidos moles, relaxamento muscular, analgesia e redução da rigidez articular. (FERREL, B.R., 1996).

A termoterapia e a massoterapia têm sido usadas efetivamente desde a época de Hipócrates, para analgesia e alívio do espasmo muscular. Podem ser seguidos por cinesioterapia levando a um nível de deambulação e retomada de atividade acima de sedentária. Enquanto o paciente estiver adequadamente sustentado de modo a não haver deformação perióstica, o paciente está relativamente livre de dor. (KOTTKE; LEHMANN 1994).

O aquecimento da pele, através do calor superficial (bolsas térmica, compressas) reduz a atividade dos motoneurônios gama, na medula espinhal, e a atividade elétrica das fibras intrafusais, reduzindo o espasmo muscular e a dor. O aumento da temperatura do tecido muscular, pode interromper o ciclo dor-espasmo-dor via redução da atividade das fibras aferentes do fuso muscular (tipo 2), e o aumento da atividade das vias aferentes dos órgãos tendinosos de golgi. O calor superficial também possibilita, a remoção de produtos do metabolismo, bem como também de mediadores químicos responsáveis pela indução da dor e, conseqüentemente do espasmo muscular reflexo. (SAMPAIO, 2005).

O calor superficial promove modificações do fluxo sangüíneo na pele, através de mecanismos reflexos. Vasodilatação pode ocorrer em resposta a três fatores: reflexo axônico, liberação de mediadores químicos secundários à elevação da temperatura, reflexos locais mediados pela medula espinhal. Calor local estimula termoreceptores cutâneos, por meio de vias aferentes, conduzem os impulsos até a medula espinhal, os quais, por sua vez, podem inibir a dor via comporta espinhal. Alguns destes impulsos aferentes são conduzidos através de ramos que estão na direção dos vasos sangüíneos da pele e liberam mediadores vaso ativos. Ainda, pode também ocorrer redução da atividade do sistema simpático adrenérgico ganglionar, conforme à aplicação da termoterapia, ocasionando vasodilatação.(SAMPAIO, 2005).

A termoterapia superficial pode ser uma alternativa para a dor oncológica em pacientes sob controle paliativo. Objetivando promover relaxamento muscular interferindo no ciclo dorespasmodor, em pacientes com tumor primário ou secundário, os quais podem estar comprimindo estruturas neuromusculares e, gerando mais dor. (SAMPAIO, 2005).

A termoterapia pelo calor superficial pode ser realizada com o uso de bolsas térmicas, banhos de parafina, luz infravermelha, forno de Bier, hidroterapia de turbilhão e banheira de hidromassagem. Quando há necessidade de induzir calor em uma extremidade, a imersão do segmento a ser tratado em banho aquecido de óleo mineral e parafina é indicado. Termoterapia associada a hidroterapia com turbilhão reduz o edema, dessensibiliza cicatrizes operatórias, causa analgesia e facilita a cinesioterapia em casos de dor articular, músculotendínea e distrofia simpáticoreflexa, pode entretanto agravar o edema, pois o membro deve permanecer em postura pendente durante sua execução. As banheiras de hidromassagem são excelentes em casos de dor muscular e articular generalizada. (LIANZA, 2001).

Tais efeitos ocorrem por mecanismos locais, diretos e reflexos. As respostas locais devem-se ao aumento da temperatura tecidual e da atividade metabólica local. Os efeitos reflexos incluem respostas regionais e generalizadas. As reações regionais caracterizam-se pelo aumento do fluxo sangüíneo na área tratada e pelo relaxamento muscular. As reações generalizadas incluem o aumento do fluxo sangüíneo no hemicorpo contralateral, a sedação, o relaxamento, a modificação da sudorese e da termorregulação e a modificação das propriedades viscoelásticas teciduais. (YENG, 2001).

Tais procedimentos proporcionam bem estar e facilitam a execução de cinesioterapia (exercícios). São indicados no tratamento de processos inflamatórios localizados, rigidez articular, alentecimento do peristaltismo e da acidez gástrica. Constituem excelente método de preparo para a terapia por exercícios, pois reduz a resistência elástica (elastina) e plástica (colágeno) dos componentes teciduais. (YENG, 2001).

A termoterapia está contraindicada, em casos de aplicação direta sobre tumor maligno. Onde a vasodilatação pode apresentar riscos de metástases por via sangüínea e/ou linfática. Por esta mesma razão estão contraindicados todas as modalidades de calor profundo (ondas curtas, ultrassom e laser), onde o aumento do metabolismo local gerado pelo calor pode disseminar as células tumorais neoplásicas. Também deve-se evitar aplicação sobre área desprovida de sensibilidade, áreas de insuficiência vascular, tecidos lesados ou infectados e de radioterapia local. (SAMPAIO, 2005).

Termoterapia por subtração ou crioterapia

Consiste da utilização do frio para o tratamento da dor gerada por afecções musculoesqueléticas traumáticas e ou inflamatórias, principalmente agudas, e para a redução do edema e indução de relaxamento muscular quando o calor superficial não é eficaz. A crioterapia gera vasoconstrição reflexa, quer por aumento da atividade neurovegetativa simpática, quer por ação direta do frio nos vasos sangüíneos. Causa também, miorrelaxamento e analgesia em decorrência da redução da atividade dos fusos musculares, da junção neuromuscular, da velocidade de condução dos nervos periféricos e da redução da atividade muscular reflexa (ciclo dorespasmo musculardor).

A crioterapia, apesar de muito eficaz no alívio da dor, é pouco utilizada em nosso meio, porque, a maioria dos doentes e profissionais de saúde, é pouco familiarizada com seu uso. Todavia, de todos os estímulos cutâneos, é um dos mais eficazes no alívio da dor; o frio proporciona analgesia, às vezes mais eficaz e mais precoce e duradoura que o calor. (YENG, 2001).

O frio pode ser aplicado como compressas e bolsas com agentes frios e aerossóis refrigerantes. Bolsas refrigeradas contendo água ou material geliforme, gelo picado ou gelo “mole” (mistura congelada de três partes de água com uma parte de álcool) são amplamente utilizados. A técnica de resfriamento por evaporação consiste na aspersão cutânea de aerossóis como o clorofluorometano e o cloreto de etila. Os aerossóis refrigerantes promovem resfriamento abrupto da superfície cutânea induzindo inativação dos pontosgatilhos (PGs) miofasciais.

A crioterapia deve ser realizada em cursos com a duração de 10 a 30 minutos, uma ou várias vezes ao dia. Deve ser evitada em áreas anestesiadas, em doentes com alteração da consciência e da cognição, em casos de alergia ou intolerância ao frio, doença de Raynaud, crioglobulimenia, hemoglobinúria paroxística ao frio, paramiotonia congênita e insuficiência circulatória. (YENG, 2001).

A combinação de crioterapia e termoterapia por adição, ou seja, o banho de contraste é mais eficaz do que o calor ou do frio isoladamente e apresenta intenso efeito vasomotor. É indicada quando é objetivado efeito analgésico maior e resolução mais acentuada do edema. Não é, entretanto, recomendada em locais de radioterapia recente e em doentes com alergia ao frio ou em casos onde um tumor compressivo pode estar causando redução na circulação local e em regiões de tratamento com radioterapia. (YENG, 2001).

Não se encontra evidências na literatura atual sobre a crioterapia em pacientes oncopatas. Entretanto, a redução local de temperatura pode ser um recurso utilizado no combate à dor inflamatória, comum em alguns tipos de cânceres como os carcinomas inflamatórios. A fisiologia da crioterapia provoca vasoconstrição por aumento da atividade simpática, após estimulação dos receptores de frio na pele. Essa ação provocada reduz os mediadores químicos que são liberados no local da lesão e dessa forma, controlam o contato desses mediadores inflamatórios com os nociceptores reduzindo a dor. Outros dois possíveis mecanismos explicam os efeitos analgésicos do frio. O primeiro diz respeito ao efeito da contra-irritação, através da redução da dor pela ativação da comporta espinhal. O segundo seria através do efeito neurogênico, a partir do esfriamento local, produz redução da atividade elétrica das fibras nociceptivas, ocorrendo também a redução da atividade dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal, com cessação súbita dos impulsos aferentes da dor para estruturas supra medulares. (SAMPAIO, 2005).

Massoterapia

Massoterapia é uma técnica complementar em pacientes oncológicos, objetivando alívio da dor. Define-se como manipulação dos tecidos moles do corpo, executada com ambas as mãos, produzindo efeitos benéficos sobre o sistemas vascular, muscular e nervoso. Através da estimulação mecânica dos tecidos, aplicação rítmica de pressão e estiramento, onde ocorre compressão de tecidos moles estimulando os receptores sensoriais, produzindo uma sensação de prazer ou bem-estar. (SAMPAIO, 2005).

A massagem clássica, a massagem das zonas reflexas, a massagem transversa profunda, a do tecido conjuntivo (Rolfing) e a dos pontos clássicos da acupuntura proporciona relaxamento muscular, alívio da dor, edema e da estase linfática. A miofasciaterapia é método que objetiva a inativação dos PGs miofasciais, relaxamento e alongamento muscular, possibilitando analgesia, condição básica para que os doentes com dor crônica possam realizar programa de exercícios avançados (alongamentos posturais, recondicionamento de força e de resistência à fadiga) para coerência da sinergia muscular e conseqüentemente do gesto e postura. (YENG, 2001).

A manobra de estiramento reduz a tensão sobre os músculos e produz relaxamento muscular e o alívio da dor, estresses e dos níveis de ansiedade, redução de parte dos efeitos colaterais provocados pela medicação, como náuseas e vômitos. Resultando em benefícios na qualidade de sono e de vida do paciente. A região a ser manipulada não pode estar alterada pelo próprio tumor ou pelo tratamento do câncer. (SAMPAIO, 2005).

Em um estudo realizado por Ferreira et. al. (2007), para avaliar a massoterapia como técnica adjuvante de tratamento da dor oncológica e diminuição do consumo de opióides, onde participaram do estudo 34 pacientes portadores de câncer, os quais apresentavam dor.

Um grupo que recebeu massoterapia por vinte minutos de técnica padronizada por dez dias consecutivos, além do atendimento de Fisioterapia respiratória e cinesioterapia e um grupo controle que recebeu somente tratamento diário cinesioterapêtico da Fisioterapia.

O grupo da Massoterapia apresentou diminuição da dor após o quinto dia de terapia enquanto o consumo de morfina diário manteve-se constante durante os dez dias. O grupo controle não apresentou diminuição da intensidade da dor e apresentou consumo diário crescente de morfina. A qualidade de vida foi classificada como melhor no grupo massoterapia. (FERREIRA, 2007).

Camargo (2000) acrescenta que a comunicação não verbal do contato físico muitas vezes é a que mais conforta. Os cuidados manuais, a mão que doa, possuem uma dimensão inegável de paz. O corpo, freqüentemente vítima de sofrimento é percebido por alguns instantes como instrumento de bem-estar e às vezes prazer. A massoterapia, além de excelente instrumento de sedação da dor, é uma valiosa ferramenta de comunicação. Sob esse ponto de vista, pouco importa a técnica utilizada, o tipo de massagem praticado deve ser aquele esperado pelo paciente. Outro aspecto importante é o resgate da dignidade e o reencontro com o corpo e aceitação das transformações causadas pela doença.

Cinesioterapia

A dor oncológica, comumente restrita a livre movimentação e a atividade física de modo geral. Essa situação de mobilidade restrita pode levar ao comprometimento gradual do condicionamento físico, força muscular, bem como da flexibilidade, capacidade aeróbica, predispondo o paciente ao desenvolvimento da Síndrome de Imobilização. Essa síndrome, uma vez instalada pode trazer sérios prejuízos à saúde do paciente, proporcionando comprometimento da coordenação motora, retrações tendíneas levando à redução da amplitude de movimento articular. (SAMPAIO, 2005).

Os músculos dos doentes com dor tornam-se tensos e descondicionados. O aumento de tensão muscular gera compressão dos pequenos vasos e capilares e “isquemia” muscular, do que resulta acúmulo de substâncias algiogênicas e instalação de dor; a dor acentua a hipertonia muscular.

Nos estágios avançados de doenças consuptivas, ocorre “fraqueza” devido à amiotrofia por desuso ou desnutrição. Os músculos, funcionalmente sobrecarregados ou hipertônicos devido à dor, à sensibilização (reflexos sômatosomáticos e víscerosomáticos) e às posturas antálgicas, passam a apresentar PGs e pontos dolorosos. Os exercícios de alongamento procuram devolver ao músculo fadigado e encurtado o seu comprimento de repouso, condição fundamental para que adquira potência máxima. Após a fase inicial de dor intensa, os músculos devem ser fortalecidos para que possam exercer as atividades habituais. (YENG, 2001).

Em estágios avançados, ocorre hipotrofia da musculatura por desuso ou desnutrição. Músculos tensionados devido a dor e as posturas antálgicas passam a apresentar pontos gatinhos ou pontos de dor. Os efeitos da inatividade devem ser comunicados ao paciente, para conscientizá-lo da importância e benefício dos exercícios para manutenção da flexibilidade, força muscular, condicionamento cardiovascular e respiratório. (SAMPAIO, 2005).

A cinesioterapia objetiva reduzir ou prevenir os efeitos da inatividade. Na posição em decúbito dorsal, a atividade muscular é mínima e a força exercida pela gravidade nos ossos e nos tecidos de apoio é reduzida. Os músculos antigravitacionais do tronco e membros inferiores são, algumas vezes, os primeiros a atrofiar. A hipotensão postural grave é um risco comum da prolongada inatividade e repouso no leito. Antes de qualquer tratamento fisioterápico ser iniciado, é importante que sejam considerados os valores de contagem de plaquetas, hemoglobina e hematócrito. (ANDERS, 2000).

Diferentes tipos de exercícios físicos como os exercícios passivos, ativos, ativos-assistidos e ativos-resistidos, estão disponíveis para serem utilizados em pacientes com câncer, de acordo com a gravidade do déficit funcional. O estímulo à marcha e o condicionamento dos aparelhos cardiovascular e respiratório são também instrumentos que podem contribuir para melhorar o processo de reabilitação. De maneira que a utilização dos exercícios terapêuticos deva ser adaptada à capacidade de cada indivíduo. (SAMPAIO, 2005).

O exercício influenciaria positivamente o organismo portador de tumor devido a um aumento do gasto energético. O gasto excessivo de energia dificultaria o desenvolvimento e crescimento tumoral uma vez que o organismo ao consumir mais substratos apresentaria uma vantagem contra o tumor na competição por nutrientes. Porém, apesar de muito estudada, alguns pesquisadores não acreditam que o principal efeito do exercício decorra deste mecanismo de gasto de energia. (BACURAU; COSTA ROSA, 1997).

As investigações tiveram um caráter integrativo, correlacionando aspectos como o grau de infiltração de macrófagos em tumores e a concentração plasmática de hormônios, assim como parâmetros relacionados ao metabolismo muscular. Observa-se que a atividade física espontânea apresenta efeitos benéficos para síntese proteíca, reverte a diminuição na concentração plasmática dos hormônios anabólicos (insulina e T3 reverso) e promove a redução da concentração de cortisol (um importante indutor de proteólise). Dessa forma, conclui-se que a atividade física é capaz de conservar a massa muscular, apesar da presença do tumor em constante competição com o organismo por nutrientes. Este mecanismo seria interessante se considerarmos que dos pacientes portadores de câncer cerca de 70% morrem de caquexia. Desta forma, uma possível forma de interferência do exercício no estado do paciente portador de tumor seria a melhoria dos aspectos relacionados à manutenção da musculatura esquelética do indivíduo. (BACURAU; COSTA ROSA, 1997).

As precauções com os exercícios no paciente com câncer precisam ser consideradas, tais como fatores hematológicos, cardíacos, pulmonares e esqueléticos. Em um estudo realizado em pacientes com leucemia aguda, a hemorragia grosseira visível foi rara com uma contagem de plaquetas acima de 20.000, onde se constatou a não ocorrência de hemorragias intracraniana com uma contagem de plaquetas acima de 100.000. O risco da hemorragia está relacionado com a contagem de plaquetas e fatores sistêmicos. De modo geral, podem ser realizados exercícios físicos sem restrições com contagem de plaquetas acima de 30.000 a 50.000. Pode ser realizada exercícios aeróbicos não resistidos com uma contagem de plaquetas acima de 10.000 a 20.000. (DELISA, 2002).

A atividade física é contraindicada em casos onde a contagem de plaquetas encontra-se abaixo de 10.000, em casos de febre acima de 40 graus Célsius (104 F) devido a baixa tolerância, aumento da freqüência respiratória e cardíaca e aumento no consumo de plaquetas. Não existem restrições específicas em relação a contagem de glóbulos brancos, mas o exercício pode produzir aumentos na sua contagem de modo que os pacientes devem ser monitorados por testes laboratoriais. (DELISA, 2002).

Segundo a experiência no manejo de tumores ósseos do Hospital Oncológico Padre Machado de Caracas, por um período de 20 anos (1984-2003), onde analisou a estatística apresentando as patologias atendidas e as alternativas terapêuticas cirúrgicas utilizadas. Resultou em uma incidência preferencial desta patologia nos membros inferiores (58,58%), particularmente no fêmur distal e tíbio proximal. Os grupos de tumores mais freqüentemente observados foram do tecido ósseo (20,95%), seguido de formações de tecido cartilaginoso (14,79%), tumor das células gigantes (9,93%), e as lesões pseudotumorais (5,85%). Dentre os tumores formados por tecido ósseo, chama a atenção a alta incidência de malignidade (90,52%) e entre os benignos mais freqüentes foram os de tecido cartilaginoso (69,80%). As cirurgias mais freqüentes realizadas foram as diagnosticas (58,41%), entre as cirurgias terapêuticas tiveram diversas opções, entre elas as amputações (24,83%), desarticulações (6,26%) entres outras, destacando-se a prática de uma cirurgia preservadora, segundo os princípios oncológicos cirúrgicos. (CARVALLO, 2006).

A doença óssea metastática pode produzir dor, instabilidade com risco de fartura patológica e, no caso de metástases na coluna ou crânio comprometer as estruturas neurológicas adjacentes. Cerca de 10% desses pacientes sofrerão uma fratura patológica. É necessário suspeitar de metástases ósseas quando houver dor em ossos, e acompanhar com exames ósseos os pacientes com alto risco para metástases ósseas, mas considerar que nem todas as metástases ósseas são dolorosas. (DELISA, 2002).

Os critérios relativos ao risco de fratura patológica nos ossos longos incluem lesões que medem mais de 2,5 cm nos ossos longos dos membros inferiores (mais que 3,0 cm em lesões de membros superiores), envolvimento de mais de 50% do córtex ósseo, lesões intramedulares com mais de 50 a 60% do diâmetro da área de secção transversa, envolvimento de uma extensão de córtex igual ou maior de que o diâmetro da área de secção transversa do osso ou, no colo do fêmur, destruição cortical maior do que 1,3 cm no comprimento axial. (DELISA, 2002).

Outro método para analisar do risco de fraturas consiste em multiplicar o quociente de diâmetro da lesão e do osso por 100 para obter a porcentagem da probabilidade de fratura. Na coluna, é usado o método das três colunas de Denis, considerando que a coluna vertebral é constituída pela coluna anterior, média e posterior. Na coluna anterior temos o ligamento longitudinal e a parede anterior do corpo vertebral, disco e anel; a coluna média é formada pela parte posterior dessas estruturas e o ligamento longitudinal posterior; e a coluna posterior inclui os elementos posteriores e ligamentos associados e as cápsulas facetárias.

Se duas ou mais dessas colunas estiverem envolvidas, ou apenas a coluna média, a lesão é considera instável. A coluna também é considera instável caso haja uma angulação acima de 20 graus. De modo geral, as lesões líticas são consideradas mais propensas a fraturas do que as lesões blásticas, embora estas últimas não estejam imunes a fraturas. (DELISA, 2002).

Os exercícios físicos nos pacientes desnutridos, podem ser otimizados com a combinação de maior ingestão calórica, até que se recupere a massa muscular. A oferta adicional de oxigênio durante a realização dos exercícios pode promover a diminuição do custo de oxigênio para a ventilação e melhorar a capacidade aeróbica da musculatura. As curtas séries de exercícios de intensidade moderada, realizados diariamente, irão levar, em médio prazo, a um processo adaptativo que resultará no aumento das reservas nitrogenadas periféricas. Durante os exercícios deve-se controlar a variação das freqüências cardíaca (variação máxima aceitável de 20 bpm – batimentos por minuto) e respiratória e pressão arterial. (REGENGA, 2000).

ALÍVIO DOS SINTOMAS PSICOFÍSICOS

Sintomas psicofísicos, tais como o estresse e a depressão, são agentes agravantes para as doenças, pois elas se relacionam com a ativação excessiva e prolongada do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Em presença de situações estressantes, ocorre uma gama de pertubações de comportamento ou exacerbações de problemas sociopáticos. Um meio de intervenção fisioterapêutica nesses sintomas é alcançado através de técnicas de relaxamento, como exemplo temos técnicas de terapia manual, o watsu, o yoga, relaxamento induzido, tai-chi-chuan, e até mesmo os exercícios físicos. (MARCUCCI, 2005).

Exercícios físicos adequadamente aplicados a individualidade de cada paciente, traz bem-estar e vigor a humanos, podendo ser proveitosa para auxiliar o psicólogo e o psiquiatra no tratamento da depressão, ser benéfica ao sistema imunológico e desempenhando um papel motivacional nesses pacientes. (MARCUCCI, 2005).

ATUAÇÃO NAS COMPLICAÇÕES OSTEOMIOARTICULARES

Em pacientes oncopatas, o desuso pode ter um fator agravante, que é o caso da quimioterapia ou radioterapia, metástases ósseas que podem levar o osteopenia e osteoporose muito comum em pacientes após o tratamento de câncer se manifestando como escoliose em pacientes adultos ou alterações no desenvolvimento ósseo de crianças. Fraturas patológicas ocorrem em 8 a 30% dos pacientes com metástases, a perda da capacidade de andar e a eventual queda podem ocorrer causando fratura pelo enfraquecimento ósseo. (MARCUCCI, 2005).

Exercícios terapêuticos com pesos leves ou moderados para os principais grupos musculares podem ser iniciados, sempre considerando o torque gerado e o estágio que o paciente se encontra, não realizando caso haja alguma contraindicação. Atividades com descarga de peso como caminhadas, ciclismo, etc. devem ser inseridas tanto na fase terapêutica quanto na preventiva. Estes exercícios têm a capacidade de aumentar o estímulo mecânico sobre a articulação o que aumenta a produção de líquido sinovial e aumenta a massa óssea. Os exercícios de alongamento também devem ser inseridos com o intuito de facilitar o retorno dos sarcômeros e fibras conjuntivas ao realinhamento funcional, melhorando a relação comprimento-tensão. (MARCUCCI, 2005).

REABILITAÇÃO DE COMPLICAÇÕES LINFÁTICAS

No Brasil, 33,58 à 100.000 habitantes são afetados pelo linfedema que consiste na principal complicação em pacientes pós-mastectomia. Sendo também a principal causa de morte entre as mulheres brasileiras, decorrido ao atraso no diagnóstico do câncer e a sua fase avançada. (MARCUCCI, 2005).

Lindefema define-se por um acúmulo anormal de líquido rico em proteínas no espaço intersticial decorrente da drenagem linfática deficiente. Freqüente em casos de pós-mastectomia devido a sua retirada de nódulos linfático axilar complicado pelo câncer ou radiação terapêutica. Seu diagnóstico é feito através da diferença de pelo menos 2 cm na perimetria comparativa bilateral entre os membros. Na perimetria bilateral considerase um linfedema leve uma diferença inferior a 3 cm, moderado de 3 a 5 cm e severo acima de 5 cm, usando-se geralmente como referência anatômica os punhos, 10 cm distais e 15 cm proximais do epicôndilo lateral do úmero. (MARCUCCI, 2005).

O linfedema traz complicações físicas como diminuição da amplitude de movimento, sobrepeso do membro e assimetria na composição corporal, emocionais, como perda da autoestima, prejuízo estético e dificuldades para o relacionamento interpessoal e sexual. Entre as possíveis intercorrências relativas ao linfedema estão o seroma, deiscência dos pontos cirúrgicos, dor, infecções, aderências e celulite. (MARCUCCI, 2005).

A Fisioterapia é essencial no tratamento e prevenção do linfedema. Dentre as intervenções das terapêuticas destacam-se o uso de bandagens elásticas, a drenagem linfática manual e aparelhos de compressão pneumática, utilizados freqüentemente em conjunto. Medicamentos como diuréticos não são apoiados, pois são pouco efetivos e possuem efeitos colaterais. (MARCUCCI, 2005).

As bandagens compressivas devem ser colocadas diariamente e removidas ao repouso noturno, os aparelhos de compressão pneumática intermitente oferecem uma compressão variável de 10 a 100 mmHg determinada pelo terapeuta, de distal para proximal decrescente, sendo que as pressões exercidas não devem exceder 40 mmHg, pois valores acima deste comprimem as vias venosas responsáveis pela drenagem do líquido excedente. (MARCUCCI, 2005).

Para prevenir e tratar a rigidez articular utiliza-se a mobilização passiva e ativa é necessária durante o período pós-operatório, não excedendo a 90 graus de flexão e abdução de ombro, e a rotação externa até o suportado pelo paciente. Após a retirada do dreno e dos pontos, se não houver contraindicação a amplitude pode ser completa. Em repouso, recomenda-se a elevação dos membros. A eletroterapia pode ser utilizada em sintomas associados ao linfedema como dor ou rigidez, o ultrassom terapêutico não se recomenda sobre áreas com câncer ativo ou potencial para metástase. (MARCUCCI, 2005).

ATUAÇÃO NA FADIGA

A fadiga é fenômeno complexo e multifatorial manifestado pela percepção subjetiva de cansaço, alterações no tecido neuromuscular e dos processos metabólicos que resulta em diminuição da performance física, diminuição motivacional e deterioração das atividades físicas e intelectuais. A ocorrência de fadiga atinge 96% dos pacientes durante a quimioterapia, radioterapia ou após a cirurgia. Em alguns pacientes o déficit da capacidade física é muito severo e limitante em suas atividades de vida diária como o banho, vestuário, alimentação, que resulta em dependência e insatisfação do paciente. Boa parte desse fenômeno origina--se da anemia, sendo necessário otimizar o gasto energético, evitar sangramentos e ofertar nutrientes como ferro e proteínas e do excesso de repouso, que deve ser intercalado entre atividade física. (MARCUCCI, 2005).

As intervenções terapêuticas para fadiga podem ser manejadas em dois níveis: tratamento dos sintomas que contribuem para fadiga e a prevenção da fadiga. Uma opção de treinamento físico é o exercício aeróbico, como a caminhada, corrida leve, ciclismo e natação.

Em pacientes com câncer a influência do exercício físico resulta em melhoras significantes em fatores físicos como capacidade funcional, força muscular, composição corporal, índices hematológicos, padrões de sono e fadiga, diminuição de dores, náuseas e diarréias. Em sintomas psicológicos os benefícios obtidos foram satisfação corporal, melhora do humor (diminuição da ansiedade, irritabilidade e depressão) e melhora na qualidade de vida. Um programa de atividade física ideal é aquele de escolha do paciente, realizado por pelo menos três vezes por semana por trinta minutos. Além das atividade consideradas exercícios, temos a opção de acrescentar hobbies como jardinagem, dança ou trata com animais com a participação do fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. (MARCUCCI, 2005).

Segundo Battaglini (2004) O formato das sessões de exercício físico para pacientes portadores de câncer sofrendo de fadiga conforme as precauções para realização de exercício físicos, podem incluir: cinco a 10 minutos de alongamentos; 10 a 20 minutos de esteira ou bicicleta ergométrica (50% a 55% da FC máx); exercícios resistidos (desenvolvimento lateral e frontal com alteres, supino horizontal, puxada no pulley, leg press, extensão de joelhos, flexão de joelhos e exercícios abdominais no solo). Ao final de cada sessão, cinco a 10 minutos de alongamento. Os exercícios com pesos podem ser realizados a 50% de uma repetição máxima (1RM) com uma série de cada exercício nas primeiras quatro semanas e duas séries nas semanas seguintes. Progressões em intensidades foram implementadas de acordo com as recomendações do modelo de progressão do American College of Sports Medicine (ACSM) para treinamento de força muscular.

MELHORA DA FUNÇÃO PULMONAR

Freqüentemente pacientes acamados desenvolvem atelectasias, resultando em diminuição da capacidade funcional residual, respiração superficial e diminuição de movimentos ativos e mudanças de decúbitos. A atelectasia pode levar a hipoxemia e ao aumento de secreção, e pode ser prevenida com mudanças de decúbito e cinesioterapia respiratória. Pacientes oncopatas e acamados apresentam freqüentemente dispnéia, ocorrendo em 45 a 70% dos pacientes com câncer avançado. Esse sintoma pode ser causado por alterações no parênquima pulmonar ou redução da trama vascular com aumento do espaço morto como resultado de quimioterapia, de excesso de secreção, descondicionamento físico, etc. Essa sensação é limitante na realização das AVDs, como caminhar, subir escada, tomar banho, alimentar e se concentrar, dentre outros. (MARCUCCI, 2005).

A Fisioterapia oferece meios para o manejo da dispnéia, tais como o exercício de controle respiratório, que auxiliam e evitam na sintomatologia durante um ataque dispnéico, orientações sobre gasto metabólico, relaxamento para diminuição da ansiedade e dos aspectos emocionais da dispnéia e alívio da tensão muscular gerada pelo esforço respiratório. Em casos onde ocorre queda da saturação para menos de 85% em ar ambiente, durante repouso, indicase a oxigenoterapia, associando a recursos como ventilação nãoinvasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI), CPAP (pressão positiva contínua) ou BiPAP (pressão positiva com níveis alternados). (MARCUCCI, 2005).

O acúmulo de secreções também é muito comum em pacientes acamados devido à diminuição da movimentação do transporte mucociliar e enfraquecimento da tosse. A Fisioterapia tem como recurso em patologias pulmonares obstrutivas a percussão, drenagem postural e manobras respiratórias como a tosse assistida. Outro método útil para a mobilização de secreções pulmonares é o instrumento de oscilação expiratória como o Flutter®, que se utilizado por quatro semanas há a diminuição da viscoelasticidade do muco. (MARCUCCI, 2005).

Posicionar corretamente o paciente no leito também é importante na prevenção de complicações pulmonares. A posição sentada aumenta os volumes pulmonares e diminui o trabalho respiratório do paciente. Em prono aumenta a capacidade residual funcional e a relação ventilação/perfusão, em decúbitos laterais aumentam a ventilação e a mobilização de secreções pela ação da gravidade. (MARCUCCI, 2005).

Técnicas de vibração e percussão auxiliam na higiene brônquica através da energia mecânica vibratória da parede torácica. A tosse ativa ou assistida associada ao huffing, que exemplificado é o ato de dar “baforadas” ajuda na eliminação das secreções por três expirações com a boca aberta e então segue-se à tosse. Em alguns casos é indicado a aspiração através de uma sonda das secreções. (MARCUCCI, 2005).

Pacientes com câncer de pulmão tratado com ressecção cirúrgica (seja lobectomia ou pneumonectomia) podem ser tratados com cinesioterapia respiratória, técnicas que promovem a máxima expansão torácica, incluindo tosse, respiração diafragmática com freio labial e exercícios de respiração segmentar, mobilização de troco para evitar que o lado operado fique rígido, deambulação precoce e para o manejo da dor todas as modalidades fisioterápicas citadas como TENS, termoterapia, massoterapia e cinesioterapia. (DELISA, 2002).

ATENDIMENTO DE PACIENTES NEUROLÓGICOS

Segundo Marcucci (2005) os tumores cerebrais apesar de ser relativamente raro, sua incidência e mortalidade vêm aumentando nas últimas décadas. Eles são responsáveis por 4,4% das mortes por câncer no Brasil, 80% destes malignos. A sintomatologia da lesão neurológica pode ser tão variada e ampla, dependente de tantos aspectos, que nem sempre é possível prever todas as complicações que o paciente pode desenvolver.

Os sintomas podem ser alterações de comportamento e de consciência, déficits motores de um hemicorpo, de algum segmento ou global, movimentos involuntários, paralisias, dificuldades de comunicação, alterações na percepção e alterações autonômicas.

Segundo as pesquisas de Marcucci (2005) os resultados obtidos de um programa de reabilitação em pacientes com tumores cerebrais e encontraram resultados significativos de melhora funcional. Uma complicação neurológica que pode afetar até 510% dos casos de câncer é a compressão da medula espinhal, originada de tumores primários ou metástases. A região torácica é a mais acometida, seguida pela região lombar e cervical respectivamente. Os principais sintomas são dor, fraqueza muscular, parestesias e disfunções vesicais.

O tratamento objetiva alívio da sintomatologia e evitar à deterioração neurológica, em alguns casos a remissão sintomática é total ou parcial, porém na maioria dos casos os pacientes com compressão da medula espinhal têm um prognóstico ruim, com média de 3 a 6 meses. Os objetivos da fisioterapia são corrigir as alterações da postura e do equilíbrio, manter a força muscular, evitar encurtamentos e prevenir complicações respiratórias. Estes objetivos podem ser conseguidos através de exercícios ativos livres funcionais, exercícios de incentivo respiratório, atividades com bola terapêutica, hidrocinesioterapia e adequação de órteses. (MARCUCCI, 2005).

A reabilitação depende da sintomatologia que o paciente apresenta. Em caso de pacientes acamados, a assistência e suporte visam as trocas freqüentes de posições, com colchões apropriados, estimulação sensorial e socialização. Para aqueles pacientes com mobilidade ou com potencial para mobilidade deve ser considerado o uso de órteses e dispositivos de auxílio a marcha, incluindo cadeira de rodas para pacientes com déficit de equilíbrio. Para pacientes que o problema predominante seja fraqueza muscular pode optar pela cinesioterapia e terapia ocupacional para treino e adaptação de AVDs. (DELISA, 2002).

As órteses, confeccionadas sob medida com material termomoldável ou pré-fabricadas, são úteis na reabilitação de doentes com disfunção ou lesão de estruturas do aparelho locomotor e ou do sistema nervoso, pois previnem e minimizam as deformidades e as retrações músculotendíneas e articulares, melhoram a marcha, o suporte do tronco e o alinhamento das estruturas músculoesqueléticas, corrigem as posturas anormais e aceleram a cura das úlceras posturais. Em doentes com lesão do plexo braquial, as seqüelas em flexão dos dedos e punhos podem ser minimizadas ou retardadas quando são utilizados órteses de posicionamento. (YENG, 2001).

CUIDADOS ÀS ÚLCERAS DE PRESSÃO

Úlceras de pressão são freqüentemente enfrentadas em pacientes acamados. Essa área lesada é causada principalmente por longos períodos de permanência no leito. As úlceras de pressão ocorrem geralmente em áreas de proeminência óssea como a região sacral, trocantérica, maleolar, nos calcanhares, nos epicôndilos dos joelhos e cotovelos. Os pacientes mais acometidos são os ortopédicos, neurológicos e aqueles em UTI, sendo que a sua ocorrência é facilitada ou agravada por fatores intrínsecos como o estado nutricional, a idade, o uso de alguns medicamentos, a perfusão tecidual, o diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e a falta de sensibilidade que gera um quadro de abandono da área em questão. (MARCUCCI, 2005).

A úlcera acompanha-se de odor, drenagem e desfiguração, em alguns casos podem ser fonte de dor, e o tratamento quando já instalada é à base de curativos e desbridamentos que nem sempre alcançam a cura. As ulcerações de decúbito traduzem cuidados de pobre qualidade e o foco deve ser a prevenção. O alívio de pressão é essencial para a prevenção sendo necessário o trabalho conjunto da equipe na mobilização do paciente. Os recursos fisioterapêuticos mais comum são o ultrassom, o laser e luz ultravioleta (UV). (MARCUCCI, 2005).

FISIOTERAPIA NOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS

Segundo Marcucci (2005) a Fisioterapia paliativa pediátrica objetivando especialmente preservar até onde for possível a normalidades da criança. Alguns dos aspectos e princípios do tratamento paliativo de adultos pode ser utilizados como diretrizes básicas para os cuidados paliativos com a criança. No entanto, a gama de condições que limitam a vida de uma criança é mais ampla por se tratar de um organismo ainda frágil e sem condições de identificar suas necessidades.

Segundo Marcucci (2005) pesquisas com o uso de TENS e massagens para o alívio da dor no Reino Unido apresentam bons resultados. Métodos que distraiam a criança ou de caráter lúdico são úteis para desviar a atenção do sentimento de dor. Para a dispnéia deve ser considerado o uso de oxigênio e nebulização para a melhora da ventilação. A fisioterapia respiratória tende a ser muito mais passiva em criança. O uso de recursos lúdicos facilita o manejo e estimula a atividade da criança. Sempre que possível devem ser utilizados incentivadores de fluxo, manobras respiratórias como apoio abdominal e PET, a mudança de decúbito e atividades na posição sentada.

Deve ser eliminado o excesso de secreção através de manobras como percussão terapêutica, ginga torácica, tique traqueal, etc. Quando possível, o profissional deve realizar a terapia após o uso de fluidificadores e expectorantes prescritos pela equipe médica. Em casos onde a higiene brônquica não foi satisfatória a realização de aspiração dever ser considerada. Das manobras mais simples a até mesmo a aspiração podem ser orientadas para a realização em casa. O treinamento dos pais ou familiares deve ser realizado primeiramente na presença do fisioterapeuta ou outro profissional qualificado, até o cuidador adquirir segurança e destreza. (MARCUCCI, 2005).

CONCLUSÃO

O profissional da Fisioterapia geralmente não está envolvido com os cuidados paliativos e não procura abordar as necessidades dos pacientes terminais e tampouco o tema morte. Essa negligência resulta em afastamento do profissão dos centros de atendimento destes paciente e conseqüentemente perda de campo de trabalho. Atualmente existem cursos de especialização nessas áreas, mais para um pequeno público seleto que de alguma forma já possui interesse nessa área. Compreensivelmente não é o mercado mais atraente e lucrativo da Fisioterapia, mas é um dos que mais necessita de divulgação. Acredito que deva-se começar na formação do acadêmico, volta-lo aos temas de humanização e morte, com uma disciplina que aborde a Fisioterapia e a Oncologia.

A reabilitação é um dos aspectos fundamentais na abordagem dos cuidados paliativos porque muitos pacientes terminais são restringidos muitas vezes desnecessariamente ao leito, quando na verdade estão aptos a usufruir do tratamento da Fisioterapia. A reinserção do paciente com suas atividades de vida diária e independência funcional restaura o senso de dignidade e auto-estima do paciente. A fisioterapia contribui para isso, objetivando preservar a vida e combater o sofrimento.

O papel da Fisioterapia nos cuidados paliativos prima pela qualidade de vida do paciente terminal, reduzindo os sofrimentos, sintomas e complicações da doença e seu tratamento e promovendo quando possível sua independência funcional. Para que esses objetivos sejam alcançados necessita-se de uma interação com o paciente, familiares e demais profissionais. A inserção do fisioterapeuta nos cuidados paliativos corrobora com o tratamento multiprofissional e integração necessária do paciente oncopata com a Fisioterapia.