PNEUMONIA, BRONCOPNEUMONIA E ABSCESSOS PULMONARES

Conceitos Gerais

 Pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar podendo ser causada por bactérias, micoplasmas, riquétsias, clamídias, vírus, fungos e parasitas.
 Fundamental a detecção do agente etiológico.
 Avaliar o paciente para estabelecer a terapêutica de emergência:
  - História Pregressa
  - Raio X
  - Apresentação Clínica
  - Coloração de escarros e líquidos corporais
Defesa Pulmonar
 Pulmão possui um epitélio pseudoestratificado colunar todo ciliado. Um gel é constantemente produzido a fim de eliminar partículas estranhas (sentido da orofaringe).
 Há eficientes mecanismos de filtração e remoção no trato respiratório inferior (estéril).
 Tosses, espirros, expectorações protegem o trato respitratório.
 Micobacterium tuberculosis consegue escapar do sistema microbicida pulmonar: ativam processo inflamatório (exsudato) – febre, mialgias, calafrios, típicos da pneumonia.
Barreira AR-SANGUE

Transmissão
 Maioria dos patógenos originam-se da orofaringe.
 Aspiração destes patógenos leva a pneumonia.
 Fenda gengival e placas dentárias são fontes destes patógenos.
 Colonização: favorecida em pacientes imunodeprimidos, hospitalizados, alcoólatras, diabéticos e idosos.
 Estômago mostra-se como potente contaminador, em casos de gastrite atrófica o pH aumenta devido a bloqueadores H2 e sondas nasogástricas trazem patógenos para orofaringe.
 Inalação de aerossóis infecciosos: partículas < 5µm passam aos pulmões – Ex. Tuberculose, Influenza e Hantavírus.
 Disseminação hematogênica a partir de um local extrapulmonar: geralmente Staphylococcus aureus a partir de endocardites ou cateteres IV.  Infecções por Fusobactérias em tecidos retrofaríngeos (Síndrome de Lemierre: abscesso retrofaríngeo + tromboflebite venosa jugular).
 Inoculação direta e disseminação por contigüidade: a inoculação direta ocorre através de intubação traqueal ou ferimentos perfurantes do tórax enquanto a disseminação por contigüidade provém de outros locais infectados.
Patologia
 Envolvimento do interstício ou alvéolo pulmonar. O acometimento de todo um lóbulo pulmonar chamamos de pneumonia lobar.
 Quando o processo restringe-se aos alvéolos próximos aos brônquios chamamos de broncopneumonia.
 Cavidades pulmonares desenvolvem-se quando o tecido necrótico é descarregado nas vias respiratórias comunicantes – Pneumonia Necrosante.
 Cavidades < 2cm são consideradas pequenas cavidades enquanto que > 2cm são chamados de abscessos pulmonares.
 Epidemiologia:
  - Circunstâncias de vida dos pacientes;
  - Conhecimento da curva epidêmica e surtos comunitários;
  - Importante conhecer o contexto no qual a doença foi adquirida;
  - Estação do ano e localização geográfica são preditivos na etiologia;
  - Idade e Co-morbidade
  - Situações especiais:
      Hipogamaglobulinemia
      Neutropenia grave
      Terapias longas com glicocorticóides
 Adquirida na Comunidade
  - Mycoplasma pneumoniae
  - Streptococcus pneumoniae
  - Haemophilus influenzae
  - Staphylococcus aureus
  - Vírus:
      Varicela Zoster
      Citomegalovírus
      Hantavírus
  - Fungos:
      Histoplasma
 Hospitalar
  - Pseudomonas aeruginosa
  - Staphylococcus aureus
 Associado ao HIV
  - Haemophilus influenzae
  - Streptococcus pneumoniae
  - Mycobacterium tuberculosis
Manifestações Clínicas
  - Pneumonias Comunitárias:
Pneumonia Típica: sugestivo de Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae
      Início súbito de febre;
      Tosse com escarro purulento;
      Dispnéia e dor torácica pleurítica;
      Sinais de consolidação pulmonar: macicez, frêmito aumentado, egofonia, murmúrio vesiculoso brônquico.
  - Pneumonia Atípica: sugestivo de Streptococcus pneumoniae ou Mycoplasma pneumoniae ; Vírus Sarampo, Varicela-Zoster, Citomegalovírus.
      Início gradual;
      Tosse seca; dispnéia
      Proeminência de sintomas extrapulmonares: cefaléia, mialgias, dores de garganta, náuseas, vômitos e diarréias.
 Pneumonia Hospitalar
  - Infiltrados pulmonares recentes ou progressivos
  - Secreções traqueobrônquicas purulentas
  - Febres e Leucocitoses (inespecífico): podendo ser causada por intubação traqueal e doenças preexistentes.
  - Difícil diagnosticar: possibilidades de ICC, SARA, Toxicidade ao oxigênio, Atelectasia.
 Pneumonia de Aspiração e Abscessos Pulmonares
  - Aspiração de conteúdo gástrico: pneumonia química + dispnéia aguda + sibilância com hipoxemia + infiltrados visíveis ao raio X.
  - 75% dos casos os abscessos pulmonares simulam tuberculose: tosse, dispnéia, calafrios, febre alta, sudorese noturna, escarro tinto de sangue e dor torácica pleurítica.
Diagnóstico
 Radiografia:
  - RX de tórax: observar infiltrados pulmonares, avaliar extensão da infecção pulmonar, acometimento pleural e cavitações pulmonares.
  - RX pode estar normal caso não haja resposta inflamatória (estágios iniciais).
  - Utilização da TC pode ser útil na acurácia diagnóstica.
  - Maioria dos patógenos causam lesões focais, em caso de distribuição multicêntrica sugerir infecção hematogênica.
  - Cavitações:
      Anaeróbios orais; bacilos gram negativos entéricos;
      Staphylococcus aureus ; Streptococcus pneumoniae ; Pseudomonas aeruginosa ; Tumores; Infarto; Bolhas e Cistos.
 Exame de Escarro:
  - Principal exame na avaliação do paciente com pneumonia bacteriana aguda.
  - Problema: contaminação do escarro por microorganismos que não estão causando a doença.
  - Coleta mais fidedigna: aspiração transtraqueal (ATT), punção pulmonar transtorácica e escovado protegido por meio de broncoscopia.
  - Coloração de Gram (anaeróbios) e BAAR (Micobacterioses).
  - Em pacientes cujo escarro é difícil de se obter estimular com nebulizador ou solução salina 3%.
 Procedimentos Invasivos: especificidade varia com a lesão e com o paciente.
 Punção Pulmonar Transtorácica Percutânea: agulha fina é introduzida através do tórax até a área de consolidação pulmonar (monitorar via TC) – cuidados com pneumotórax e hemopneumotórax.
 Broncoscopia por Fibra Óptica: técnica fornece visualização direta das vias respiratórias inferiores. Obtenção de material: Gram e BAAR.
 Biópsia Pulmonar a Céu Aberto: melhor opção em lesões infiltrativas focais e não difusas. Restrições: hipoxemia e diátese hemorrágica.
Fases Evolutivas
 Congestão e Edema: dilatação e congestão vascular, exsudato plasmático.
 Hepatização Vermelha: predomina extravasamento de hemácias, fibrina e neutrófilos nos alvéolos.
 Hepatização Cinzenta: desintegração das hemácias, exsudato fibrino-supurativo com ação de macrófagos.
 Resolução: recuperação da arquitetura alveolar.

Fase de congestão e edema. Vasos dilatados com abundantes hemácias e alvéolos preenchidos por plasma

Fase de hepatização vermelha. Paredes alveolares com vasos congestos e luzes alveolares preenchidas por plasma, fibrina, hemácias e leucócitos

Fase de hepatização cinzenta. Alvéolos preenchidos por abundantes leucócitos, predominantemente neutrófilos

Fase de resolução do processo. Retração e lise do conteúdo alveolar, iniciando a recuperação do aspecto normal

Broncopneumonia
 Maior incidência em indivíduos predisponentes.
 Crianças de baixa idade, idosos e imunodeprimidos.
 Associada a infecção prévia da árvore traqueobrônquica.
 Lesões Macroscópicas: lesões multifocais, nodulares, mal delimitadas, aspecto congesto, firmes, friáveis – Macicez.
 Broncopneumonia Confluente: infecções por germes Gram positivos e imunodeprimidos.
 Broncopneumonia Abscedante: Staphylococcus e outros piogênicos. Há focos de necrose supurativa.
 Broncopneumonia Necrosante e Hemorrágica: germes Gram negativos, imunodeprimidos, vírus e fungos.

Aspecto macroscópico de pneumonia bacteriana do tipo broncopneumonia necrosante e hemorrágica. Há ampla necrose do tecido pulmonar, o qual torna-se castanho escuro, extremamente friável ao manuseio.

Aspecto macroscópico de pneumonia bacteriana do tipo broncopneumonia, confluente. As lesões são amplas e mal delimitadas comprometendo grande extensão do tecido. A coloração amarelo-acinzentada indica o predomínio de lesões em fase de hepatização cinzenta.

Aspecto macroscópico, ao corte, de lobo pulmonar com múltiplas lesões por pneumonia bacteriana do tipo broncopneumonia. As lesões caracterizam-se por nódulos vermelho-escuro (fase de hepatização vermelha) de diâmetros variáveis e mal delimitados.

Aspecto macroscópico de pneumonia bacteriana do tipo broncopneumonia, confluente e abscedante. As lesões, predominantemente em fase de hepatização cinzenta, por vezes contêm área de necrose e cavitação (seta). Compare o aspecto denso (consolidação) das lesões, com o aspecto "esponjoso" das áreas de tecido pulmonar preservado.

Tratamento
 Ambulatorial:
  - Caso haja impossibilidade de Raio X, GRAM, iniciar terapia empírica:
  - Deve atingir Streptococcus pneumoniae
  - Produção de ß-lactamase é um grande problema na escolha da terapia.
  - Escolha da terapêutica deve-se basear nos padrões de resistências locais:
      Penicilinas e Cefalosporinas
      Doxiciclina
      Fluoroquinolonas recentes
      Amoxicilina + Clavulanato de Potássio ou Sulbactam
 Hospitalar:
  - Raio X de Tórax; GRAM; BAAR; Cultura do Escarro
  - Penicilinas e Cefalosporinas
  - Vancomicinas (no caso de resistência às penicilinas)
  - Paciente na UTI: Macrolídeo ou Fluoroquinolona recente + Aminoglicosídeo.
  - Doenças pulmonares estruturais: ß-lactâmicos anti-Pseudomonas + Macrolídeo (Fluoroquinolonas) + Aminoglicosídeo.
  - Abscessos Pulmonares ou Pneumonia de Aspiração: seguir mesma terapêutica > 6 semanas.
 Pneumonia Adquiridas em Instituições:
  - Freqüentemente causada por bacilos gram negativos entéricos aeróbios, Pseudomonas ou Staphylococcus.
  - Vancomicina no caso de resistência a Penicilinas (S. aureus).
  - Fluoroquinolonas (Ciprofloxacina) ou Imipeném em caso de Pseudomonas.
  - Combinações: ß-lactâmicos + Fluoroquinolonas ou ß-lactâmicos + Aminoglicosídeos.
  - Amantadina: prevenção viral (Influenza A) e Aciclovir (IV).
Complicações
 Disseminação da infecção a outros órgãos via corrente sangüínea (bacteremia).
  - Pericardites
  - Meningites
  - Abscessos Cerebrais
  - Abscessos Hepáticos
  - Abscessos Renais ou Ósseos
  - Septicemia – Choque Séptico – CIVD - Óbito
  - Pleurites
  - Derrames
  - Empiema e Abscesso Pulmonar
Prevenções
 Vacinas.
 Evitar aglomerações principalmente no inverno.
 Ambientes devem ser ventilados.
 Higiene com pessoas contaminadas: Luvas, Máscaras, Lavagem das mãos.
 IgG2 (IV).
 Em pacientes intubados:
  - Posição semi-reclinada.
  - Aspirações freqüentes principalmente acima do cuff.