ABDOME AGUDO NA SALA DE EMERGÊNCIA

Algorítmo do Atendimento Inicial

Ricardo Rydygier
Hospital Universitário Evangélico de Curitiba
Faculdade Evangélica do Paraná

Fisiopatologia

• Dor visceral
• Dor somática

Início
Localização
Intensidade
Irradiação
Duração
Alivio/piora
Sintomas associados


Abdome agudo não traumático

• Abdome agudo infeccioso
• Abdome agudo oclusivo
• Abdome agudo hemorrágico

História & Exame Físico

“A história e o exame físico são e provavelmente continuarão sendo as chaves de maior importância na avaliação da dor abdominal aguda”

“O diagnóstico pode ser apurado pela avaliação da história e do exame físico em cerca de ¾ dos pacientes com dor abdominal aguda”

“As manobras diagnósticas assim como terapêuticas devem pousar nas mãos do médico responsável pelo acompanhamento a longo prazo do paciente”


Armadilhas

• Examinar demais
• Avaliação clínica por vários médicos
• Sedação

Exames

• Radiologia

Será que são sempre necessários?

• Raio X simples do abdome
• Deitado
• Em pé ou lateral
• Cúpulas frênicas
• Raio X contrastados
• Trânsito intestinal (sub-oclusão)
• Enema baritado (oclusão alta vs. Baixa ?)

Abdome agudo oclusivo


Oclusão Alta


Oclusão Baixa

• Ultrassom
• Rápido
• Barato
• Seguro
• Disponível
• Examinador dependente
• Patologias pélvicas
• Apendicite
• Colecistite
• Doenças inflamatórias ?

US influencia o tratamento em apenas 11% dos casos de Dor Abdominal Aguda

• Tomografia Computadorizada
• Demorada ?
• Cara
• Necessita de um radiologista
• Uso de contraste iodado EV
• Indicada seletivamente após avaliação clínica criteriosa
• Diverticulite
• Diagnóstica em 93%
• Terapêutica (drenagem percutânea)
• Obstrução intestinal/isquemia ?
• Pancreatite (controle da evolução)

O fato da tomografia discernir entre várias patologias intra-abdominais
não significa que deva ser usada em todos os pacientes.

• Endoscopia
• Endoscopia alta ?
• Colonoscopia ou sigmoidoscopia
• Volvo
• Intussuscepção
• Obstrução mecânica
• Atonia colônica

• Laparoscopia (diagnóstica/terapêutica)
• Raramente necessária
• Útil na mulher pré-menopausica no diagnóstico diferencial entre patologia anexial ou apendicite

Trauma Abdominal

• A – Vias Aéreas
• B – Respiração / Ventilação
• C – Circulação / Controle da Hemorragia

                                             





Paciente Instável Lavado Peritoneal Diagnóstico

• Barato
• Rápido
• Durante a avaliação inicial
• Francamente positivo
• Sangue no aspirado (mais que 10 ml)
• Caso seja fracamente positivo ou negativo – Considerar outra fonte
• Infraumbelical /Supraumbelical

• Fratura de pelve ao RX
• Sacro e elementos posteriores
• Grandes perdas de sangue com lavado fracamente positivo
• Exames com falso positivo

Paciente Instável Ultrassom – FAST
Focused Abdominal Scan in Trauma

• Barato
• Na sala de emergência
• Presença ou não de sangue (líquido)
• Não identifica o órgão lesado nem o grau da lesão
• Avalia saco pericárdico e pleuras

Paciente Estável Lavado Peritoneal Diagnóstico...

• Sensório alterado (TCE, Álcool, TRM)
• Politraumatismos
• Reduz a incidência de lesões abdominais despercebidas
• Sensibilidade elevada = laparotomias desnecessárias
• Única contraindicação absoluta é uma indicação para laparotomia
• Contraindicação relativa –
• Cirurgias prévias
• Obesidade
• Gravidez

Paciente Estável LPD X US

• No paciente estável a tendência é usar o US
• O US deixa passar lesões de vísceras ocas (problema mais comum em pacientes inconscientes)
• Pacientes estáveis e conscientes: “O US é o único exame necessário”

Paciente Estável TAC

• Fornece mais detalhes das lesões
• Pacientes agitados
• Sedar / Entubar
• Suspender
• Uso de Contraste
• Acurácea – 91(inicial) - 97%(revisão)

Paciente Estável US do Abdome Total

• Se a TAC helicoidal é disponível este exame tem poucas indicações
• Uma das indicações é a avaliação abdominal de gestantes traumatizadas

Paciente Estável Laparoscopia

• Permite a identificação de lesões diafragmáticas
• Pode deixar passar despercebidas lesões de vísceras ocas e retro-peritoneais
• Pior para identificar o grau das lesões que a TAC

Paciente Estável Outros Exames

• Angiografia
• Embolização de lesões da pelve
• Identifica lesões de pedículo renal
• Ressonância Magnética
• Inexeqüível em politrauma durante o atendimento inicial

Qualquer lesão do mamilo ao glúteo tem potencial para provocar lesão intra ou retroperitoneal

TRAUMA PENETRANTE(Ferimento por Arma Branca)

• Lesões penetrantes do Tronco
• Irritação peritoneal = laparotomia
• FAB – Exploração local reduz em 30% as laparotomias não terapeuticas
• Na dúvida - Cirurgia

FERIMENTO POR ARMA BRANCA

• Exploração e observação
• Reduz as laparotomias não terapeuticas de 50 para 10%
• Reduz as complicações de 14 para 8%
• Diminui a permanência hospitalar
• Pacientes obesos e musculosos tornam a exploração difícil e duvidosa

Exploração e observação


Transição Toraco Abdominal

• Ferimentos torácicos penetram o abdome
• Lesões diafragmáticas passam despercebidas

FERIMENTO POR ARMA DE FOGO SEM MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Observação freqüente 4/4 hs

• Em 146 pacientes com FAF
• 28% (41) foram observados
• 17% (7) operados
• Lesões de colon(3),delgado(3) e fígado(1)

FERIMENTO POR ARMA DE FOGO

• LPD
• Em 168 pacientes com FAF
• 65% (109) estáveis = LPD
• 24% (15) falso negativo
• O LPD em FAF não é seguro

• LAPAROSCOPIA
• Lesões intestinais podem passar despercebidas
• Pode reduzir a indicação de laparotomias não tera- peuticas