Tratamento da dor crônica miofascial

Muito bem pessoal. Essa postagem refere-se a algo que muitas vezes é diagnosticado e tratado de forma equivocada, a DOR MIOFASCIAL. Essa disfunção muscular as vezes tão limitante deve ter uma atenção especial uma vez que bem diagnosticada apenas com terapia manual e orientação domicialiar conseguimos resolver o problema.

Os Pontos-gatilho são nódulos dolorosos de tecido muscular degenerado dos quais geram respostas 'twitch'. A dor referida pode ser evocada por estímulos mecânicos. Podem manter-se assintomático até que a movimentação ou a pressão provoque dor muscular prolongada ou como seqüela de traumatismo agudo ou de traumatismo ou microtraumatismo crônico tais como gerados, por contração muscular prolongada ou movimentos inadequados (Kraus).

 

Histologicamente, consistem da degeneração de fibras musculares, destruição de fibrilas musculares, aglomeração nuclear e infiltração gordurosa em áreas de degeneração muscular. Associa-se a redução mitocondrial, desorganização das fibras musculares e dos tecidos conjuntivo e distensão das áreas intercelulares, ou seja, constituem áreas de degeneração muscular, sem destruição celular ou inflamação das fibras degeneradas.

Fisiopatologia dos PG:
- Os mecanismos exatos da formação do PG são desconhecidos. Há várias evidências de que a musculatura esquelética e cardíaca é inervada por estruturas sensitivas. Estudos eletroneuromicrográficos demonstram que a estimulação de aferentes nociceptivos musculares gera dor. Terminações nervosas livres localizadas nas vias aferentes de fino calibre mielinizados ou fibras III e amielínicas ou fibras IV parecem estar presentes nestas estruturas. Estes receptoes parecem ser do tipo mecano-termo, mecânicos e poliomodais inespecíficos e possivelmente químicos. As fibras tipo III veiculam também informações dos receptores mecânicos discriminativos. As terminações nervosas situam-se ao redor das artérias e arteríolas e do tecido conectivo que as rodeia. Estímulos nociceptivos podem gerar ativação destas unidades nociceptivas, muitas das quais fisiologicamente inativas ou pouco ativas no indivíduo sem dor muscular. A sensibilização destes nociceptores por substâncias algiogênicas, como a substância P, bradicinina, serotonina, leucotrienos e íons potássio, entre outros, aumenta sua atividade de base e os tornam sensíveis a outros estímulos, incluindo os mecânicos de baixa intensidade, a isquemia e a noradrenalina, especialmente se estiverem por lesões pré-existentes.

– Aos eferentes primáriosmusculares contém vários neurotransmissores ressaltando-se os péptides como a substância P e ao peptídeo relacionado geneticamente à colecistoquinina. Ambos parecem ser liberados em conjunto na medula espinal: a colecistoquinina parece retardar a degradação da substância P prolongando seu efeito. Estes outros neuropéptides podem ser liberados retrogradamente pelas terminações nervosas no ambiente gerando migração e plaquetas (serotonina), sinoviocitos (prostaglandinas) e fibroblastos, que entre outros liberam serotonina, histamina, neurotrofinas e prostaglandinas e acarretam vasodilatação. No mecanismo da dor da cãibra parecem participar a ativação de nociceptores mecânicos enquanto que a dor dos espasmos, participam mecanismos da isquemia conseqüente à compressão vascular pelos músculos tensos. A atividade muscular excita os nociceptores sensibilizados e causa dor. Os aferentes nocioceptores musculares apresentam conexões via interneurônios da substância cinzenta da medula espinal com os motoneurônios alfa flexores e gama flexores e extensores e esta atividade reflexa pode causar espasmos reflexos no músculo afetado. O ciclo vicioso que se instala mantém influenciar a atividade do sistema gama e alfa, o que justifica a manutenção e a ocorrência de dor em doentes com alterações psíquicas e, provavelmente com fibromialgia.

Sintomas dos PG:

1.Dor ; 

2.Limitação do arco de movimento - rigidez - manhã;

3.Fraqueza - limitação da força pelo limiar de dor do PG;

4.Distúrbios autonômos: lacrimejamento excessivo, secreção nasal, atividade pilomotora, alterações nos padrões de sudorese;

5.Disfunção proprioceptiva;

6.Distúrbios na percepção de peso, desorientação espacial;

7.Depressão;

8.Distúrbios do sono, sono não restaurador - fadiga matinal.

- No final desta post vejam semelhanças e diferenças entre pontos-gatilhos e fibromialgia.

Click para ampliar as figura dos slides.

 TÉCNICA DE INIBIÇÃO NEUROMUSCULAR INTEGRADA:

- Técnica aplicada à inibição de pontos gatilhos (Trigger points) ou pontos dolorosos (tender points), que originam-se principalmente por desequilíbrio muscular, tensão, estresse ocupacional, posturas viciosas, baixa oxigenação tecidual,etc.

Tal técnica, citada por Leon Chaitow em seu livro técnicas de energia muscular, usa a digito pressão associada a uma apnéia inspiratória com o paciente realizando uma contração do músculo digito pressionado de 7 a 10 segundos. O último passo é o relaxamento pós isométrico (RPI).

- O uso de spray de gelo ou de criomassagem antes da técnica possibilita melhor resposta inibitória.

Técnica aplicada ao Músculo Trapézio Superior:

 
Dor referida: Face postero lateral do pescoço, atrás da orelha, área temporal (cefaléias temporais) até o zigomático.

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-A palpação verificará uma banda tensa associada ao nódulo na massa muscular próximo ao ventre do músculo.

-Manobra: após a aplicação do CRIOSPRAY, realizar TINI com o paciente sentado realizar digito pressão do PG em posição de conforto (encurtamento passivo) para depois impor isometria associada a apnéia inspiratória, e por fim o alongamento. 

Fibromialgia e pontos-gatilhos:

- O resultado da atividade de ponto-gatilho, conhecida como Síndrome da Dor Miofascial (SDM), é o mesmo que SÍndrome de Fibromialgia (SFM)?

- Conforme um pesquisador principal desse assunto, P.Baldry (1993), as duas condições são similares ou idênticas em ambas as síndromes de dor miofascial e de fibromialgia:

• São afetadas por água fria;
• Podem envolver atividade nervosa simpática aumentada e podem envolver condições como o fenômeno de Raynaud (desordem de vasoconstrição que causa descoloração dos dedos das mãos e pés e ocasionalmente outras extremidades).
• Ter como principais sintomas associados dores de cabeça de tensão e parestesia.
• Não são afetadas por medicação antiinflamatória de supressão da dor, seja do tipo cortisona ou fórmulas-padrões.

- Contudo as síndromes de fibromialgia e de dor miofascial apresentam as seguintes diferenças:

• A SDM afeta homens e mulheres igualmente, a fibromialgia principalmente mulheres.
• A SDM é geralmente local em uma área como o pescoço e os ombros, ou a coluna lombar e as pernas, embora possa afetar várias partes do corpo ao mesmo tempo; fibromialgia é um problema generalizado - muitas vezes envolvendo os quatro "cantos" do corpo ao mesmo tempo.
• Músculos que contém áreas parecidas "como uma faixa de borracha rígida" são encontradas em aproximadamente 30% das pessoas com SDM, mas mais de 60% das pessoas com SFM.
• Pessoas com SFM têm resistência muscular mais fraca (cansam-se mais rápido) que as pessoas com SDM.
• A SDM pode ás vezes ser grave o suficiente para pertubar o sono; na fibromialgia o distúrbio do sono tem um papel mais causador e é uma característica acentuada da condição.
• A SDM não produz rigidez matinal , ao passo que a fibromialgia produz;
• Geralmente não há fadiga associada com SDM, ao passo que ela é comum na fibromialgia;
• A SDM pode às vezes levar à depressão (reativa) e à ansiedade, ao passo que em uma percentagem pequena de casos de fibromialgia (acreditam alguns pesquisadores) essas condições podem ser as desencadeadoras do início da condição.
• Condições tais como síndrome intestinal irritável, dismenorréia e uma sensação de articulações inchadas são notadas na fibromialgia, mas não na SDM.
• Drogas antidepressivas tricíclicas de baixa dosagem são úteis ao tratar de problemas do sono e muitos dos sintomas de fibromialgia - mas não na SDM.
• Programas de exercício (aptidão cardiovascular) podem ajudar alguns pacientes de fibromialgia, de acordo com especialistas, mas não é uma abordagem útil na SDM.
• A perspectiva para pessoas com SDM é excelente, já que os pontos-gatilho geralmente respondem rapidamente às técnicas manipulativas (alongamentos em especial) ou acupuntura, ao passo que a perspectiva para fibromialgia é menos positiva - com um tratamento longo e tendo como norma uma fase de recuperação.

Referências Bibliográficas:

- Dor e Disfunção Miofascial - Travell e Simons - Artmed;

- Técnicas de Energia Muscular - Leon Chaitow - Elsevier;

- Pontos-Gatilho Miofascias - Kostopoulos e Rizopoulos - Guanabara Koogan;

- Pontos-Gatilho , uma abordagem concisa - Simeon Niel-Asher - Manole