Endocardite infecciosa

Definição

• É o acometimento infeccioso do endocárdio, causado por bactérias (>95% da vezes) ou fungos;
• Endocárdio valvar, endocárdio das comunicações interventriculares, aorta com coarctação e próteses valvares;

Classificação

• Tempo de evolução
• Aguda
• Quadro exuberante;
• Maior lesão tecidual;
• Complicações precoces
• Agente infectante
• Endocardite pelo Staphylococcus aureus;
• Subaguda:
• Baixa virulência,
• Insidiosa
• Endocardite pelo Streptoccocus viridans.

Epidemiologia

• EI é menos freqüente em crianças do que em adultos;
• Países desenvolvidos:
• Responsável por 1 em cada 1300-2000 internações pediátricas anualmente;
• Aumento da incidência em crianças com alteração da epidemiologia:
• melhora na sobrevida dos pacientes com cardiopatia congênita complexa;
• técnicas cirúrgicas cada vez mais inovadoras;
• a expansão da assistência neonatal para crianças mais jovens e menores;
• uso mais freqüente de cateteres venosos centrais;
• No Brasil:
• O maior percentual encontra-se na faixa etária entre 11 e 30 anos;
• A doença reumática é responsável pela maioria dos casos de endocardite bacteriana em crianças;
• As cardiopatias congênitas predominam em pacientes menores que 10 anos;

Etiologia

• Estreptococcus do grupo viridans:
• S. mutans, S. mitis, S. intermedius e S. sanguis;
• Mais comum na endocardite infecciosa (EI) comunitária em valvas nativas;
• Normalmente habita orofaringe;
• Instalação subaguda ou aguda.
• Staphylococcus aureus:
• Mais comum nas EI associadas ao uso de drogas endovenosas (60% dos casos);
• Apresenta febre elevada e progressão rápida da EI;
• Principal agente de endocardite aguda em valva nativa.
• Enterococos:
• 15% de todos os casos de Endocardite Infecciosa (EI);
• Estão relacionadas a infecções ou manipulação do trato urinário;
• Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium;
• Segundo agente causador de endocardite subaguda.
• Estafilococos coagulase-negativos:
• Mais importante na EI de prótese valvar;
• Apresentação geralmente subaguda.
• Grupo HACEK:
• Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e espécies de Kingella;
• Responsável por 5% dos casos de endocardite;
• Agente causador de EI subaguda em valvas nativas e EI em valvas protéticas;
• Podem ser necessários 14 a 21 dias para crescerem em hemoculturas.
• Fungos:
• Aspergillus e Candida spp;
• Uso de drogas intravenosas;
• Cirurgia cardíaca recente;
• Cateteres vasculares de uso prolongado.
• Outros estreptococos:
• Estreptococos do grupo A (raro), grupo B e grupo D (E. bovis)
• Outras bactérias Gram negativas:
• P. aeruginosa, E coli, Klebsiela-Enterobacter sp e Salmonella sp, Serratia marcescens, Neisseria gonorrhoeae.

Principais agentes infecciosos quanto ao tipo de valva acometida

EVN	EPV - Precoce (< 2m)	EPV - INtermediária (2m a 12m)	EPV - tardia (< 12m)
Streptococcus viridans	Estafilococo coagulase -negativo	Estafilococo coagulase-negativo	Estreptococo
S. aureus	S. aureus	Enterococos	S. aureus
Enterococos	Enterococos	S. aureus	Estafilococo coagulase-negativo
HACEK	Fungos	Fungos	Enterococos

• EVN: Endocardite de Valva Nativa
• EPV: Endocardite de Prótese Valvar

Patogênese e Fisiopatologia

• Lesão endotelial
  (principalmente conseqüente à lesão de jato em valvopatias e cardiopatias congênitas)
• Deposição de plaquetas e fibrina
• Endocardite trombótica estéril
• Bacteremia
• Formação de vegetação infecciosa
• Crescimento da vegetação

Quadro Clínico

• Febre – 95%; Sopro – 85%
• Sintomas inespecíficos:
• Fraqueza, emagrecimento, mialgias, artralgias, artrites e dores lombares;
• Fenômenos embólicos:
• Petéquias, nódulos de Osler, lesões de Janeway e hemorragias subungueais, manchas de Roth;
• Esplenomegalia;
• Anormalidades neurológicas;
• Sintomas de insuficiência cardíaca congestiva.

Manisfestações Clínicas

• Petéquias

• Nódulos de Osler

• Lesões de Janeway

• Hemorragia subungueal

• Manchas de Roth

Diagnóstico

• Clínico:
• Sopro cardíaco e Febre;
• Exames Laboratoriais de Rotina;
• Hemocultura;
• Eco cardiograma;
• Radiologia;
• Eletrocardiograma;
• Definitivo:
• encontro de microorganismos na vegetação ou estudo patológico.

Tratamento

• Drogas por via intravenosa;
• Doses altas (garantindo níveis séricos bastante superiores ao MIC);
• Terapia com duração prolongada;
• Início da antibioticoterapia:
• Endocardite Aguda: logo após as 3 primeiras amostras.
• Endocardite Subaguda: após o resultado das hemoculturas.
• Antibioticoterapia Empírica:
• Endocardite Aguda (não usuários de drogas IV):
• Oxacilina 2g de 4/4h + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8h;
• Endocardite Aguda (usuários de drogas IV):
• Vancomicina 1g 12/12h + Gentamicina 1mg/Kg 8/8h;
• Endocardite Subaguda:
• Penicilina G cristalina 4 milhões UI de 4/4h + Gentamicina 1mg/Kg de 8/8h;
• Endocardite de Valva Protética (Precoce):
• Vancomicina 1g 12/12h + Gentamicina 1mg/Kg 8/8h;

Tratamento Empírico

• EI em válvula nativa, adquirida na comunidade ou pós operatório tardio (> 60 d)

Tratado de Pediatria,2007

• EI nosocomial associado a cateter ou pós-operatório precoce:

Tratado de Pediatria,2007

• Estreptococos sensíveis à penicilina (CIM < 0,1 mcg/ml):

Tratado de Pediatria,2007
* Ainda há pouca experiência na população pediátrica no esquema de dose única diária.
Obs1.: no caso de CIM > 0,1 mcg/ml, sempre adicionar gentamicina.
Obs2.: para alérgicos à penicilina, vancomicina + gentamicina.

• Enterococos:

• Estafilococos sensíveis à oxacilina:

Tratado de Pediatria,2007
* Com ou sem rifampicina.
Tratado de Pediatria,2007
* Com ou sem rifampicina.

Tratamento - El fúngica

• Metanálise tratamento clínico vs. cirúrgico:
• Monoterapia fúngica s/ associação com cirurgia
• Dois ou mais agentes fúngicos s/ cirurgia
• Intervenção cirúrgica adjuvante
• Nenhum estudo randomizado foi conduzido utilizando novos agentes antifúngicos.
  Candida Endocarditis, 2008.

Tratamento

• Outras bactérias Gram negativas (enterobactérias):
• Basear-se no antibiograma; tempo de tto > 6 semanas;

Indicações Cirúrgicas

• Hemoculturas positivas após 1 semana de ATB;
• Abscesso na valva ou no miocárdio;
• Um ou mais eventos embólicos importantes durante as primeiras 2 semanas de tratamento;
• Ruptura dos folhetos ou cordas valvares, ruptura do seio da aorta e do septo interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC intratável.

Profilaxia

• Atividades cotidianas causam bacteremia numa proporção tão ou mais significativa que os procedimentos dentários
• Apenas 5% das endocardites seriam prevenidas com a profilaxia
• Higiene oral

• Lesões de alto risco que não merecem profilaxia segundo o Guideline 2007
• Ducto arterioso patente;
• Regurgitação Aórtica;
• Estenose Aórtica;
• Regurgitação Mitral;
• Dupla lesão mitral;
• Comunicações interventriculares (CIV)
• Coarctação da aorta.
• Procedimentos com recomendação de profilaxia no Guideline 2007
• Procedimentos odontológicos com grande manipulação do tecido gengival;
• Manipulação da região periapical dos dentes;
• Procedimento oral com perfuração da mucosa orofaríngea (cirurgias do trato respiratório alto).
• Outros procedimentos com indicação de profilaxia
• Cateterismo vesical na vigência de infecção*
• Parto vaginal complicado por infecção*
• Drenagem de tecido infectado*
• Procedimentos em que a profilaxia não é recomendada no Guideline 2007
• Procedimentos dentários que não causem sangramento;
• Injeção intraoral ou anestesia local;
• Queda de dente descíduo;
• Timpanotomia, mesmo com tubo;
• Entubação endotraqueal;
• Cateterismo cardíaco;
• Procedimentos em que a profilaxia não é recomendada no Guideline 2007, mesmo em pacientes de alto risco
• Cesareana , parto vaginal não complicado, DIU e procedimentos de esterilização - desde que sem infecção*
• Cateterismo vesical na ausência de infecção*
• Broncoscopia com tubo flexível*
• Endoscopia gastrointestinal com ou sem biopsia*
• Regime "standart"de profilaxia
• Procedimentos dentários, orais e trato respiratório superior
• Amoxacilina, 2,0 g VO (adultos) 50mg/Kg (crianças) em dose única;
• Droga alternativa no caso de hipersensibilidade
• Cefalexina,  2,0 g VO (adultos) 50mg/Kg (crianças) em dose única;
• Clindamicina 600mg VO (adultos) 20mg/Kg (crianças) em dose única, Azitromicina ou Claritromicina 500mg VO (adultos) 15mg/Kg (crianças) em dose única 1 hora antes do procedimento.
• Regime de profilaxia "standart" parenteral
• Indicado quando a via oral não é disponivel
• Ampicilina, 50mg/kg IM ou IV;
• Droga alternativa no caso de hipersensibilidade
• Clindamicina 20mg/kg EV 30 minutos a 1 hora antes do procedimento;
• Cefazolina ou Ceftriaxone 50mg/kg IM ou IV.
• Administrar a dose a partir de 2 horas antes do procedimento
• ideal entre 30 minutos e 1 hora de  antecedência;
• pode ser administrada até 2 horas após o procedimento.