Reabilitação neuro-funcional nas doenças neurológicas

Hemiplegia:


• AVE à os centros superiores (inibidores) ficam bloqueados, deixando livre a atuação da atividade reflexa.


• O tratamento do hemiparético é controvertido, devido ao grande números de técnicas elaboradas e defendidas.


• Deve-se sempre utilizar o movimento normal como base sobre a qual se possa escolher técnicas apropriadas de facilitação e inibição que permitem que o paciente hemiparético retorne a uma vida com a qualidade de função mais alta possível.


Sinergias Básicas


o Trabalham em conjunto como uma unidade funcional;


o São de natureza primitiva e automática;


o São controladas pela medula espinal;


o Apresentam-se em sinergias flexora e extensora.

ESTRUTURA	SINERGIA FLEXORA	SINERGIA EXTENSORA
CINTURA ESCAPULAR	Elevação retração	Depressão e protração
OMBRO	Abdução e RE	Adução e RI
COTOVELO	Flexão	Extensão
ANTEBRAÇO	Supinação	Pronação
QUADRIL	Flexão, abdução e RE	Extensão, adução e RI
JOELHO	Flexão	Extensão
TORNOZELO	Dorsiflexão e inversão	Flexão plantar e inversão

Distúrbios do Movimento


• Hemiplegia ou hemiparesia


• Reflexos e Reações:


– Reflexos posturais alterados


– RTCS


– RTCA


– RTL


– Reação de Souqués


– Reações associadas


– ROT’s hiperativos






Deficiências motoras


• Perda de controle: Movimento ativo e força muscular


• Tono muscular:


– Fase aguda: flacidez


– Fase crônica: espasticidade


• Equilíbrio e Reações Protetoras


• Encurtamento muscular: alterações mecânicas da espasticidade


• Incoordenações: falha na inibição recíproca


• Apraxias


– Ideomotora à movimento não ocorre sob comando.


– Ideativa àmodifica a seqüência de gestos.






Deficiências: Função da linguagem


• Afasia de Broca à afasia motora.


• Afasia de Wernicke à afasia sensorial.


• Afasia global à Broca + Wernicke.






Deficiências: Função perceptiva


• Decorrentes de lesões do lobo parietal, occipital e temporal (depende dos sinais mostrados):


– Distúrbios na imagem corporal


– Negligência unilateral


– Astereognosia, agnosia auditiva, agnosia visual


– Outros tipos de apraxias


• Decorrentes de lesões do lobo parietal, occipital e temporal (depende dos sinais mostrados):


– Distúrbios na imagem corporal


– Negligência unilateral


– Astereognosia, agnosia auditiva, agnosia visual


– Outros tipos de apraxias










Problemas secundários e complicações


• Problemas psicológicos


• Contraturas e deformidades


• Trombose venosa profunda (TVP)‏


• Dor: lesões que afetam o tálamo, articular, muscular.


• Problemas urinários e intestinais


• Disfunção oro-facialà disfagia.


• Problemas cardio-vasculares.






Limitações funcionais


• Posturas à assimetria corporal


– DD


– DL


– DV


– Sentado


– Gatas


– Ajoelhado


– Semi-ajoelhado


– Em pé






• Postura em pé:


– Flexão lateral da cabeça e tronco em direção ao lado afetado com rotação da cabeça em direção ao lado não afetado.


– Depressão e retração da escápula, RI, adução do braço, flexão do cotovelo e pronação do antebraço, flexão do punho e dedos.


– Retração e elevação do quadril, com extensão do quadril e joelho e adução do quadril, ou flexão do quadril e joelho com abdução do quadril. A flexão plantar do tornozelo é comum em ambos.






• Movimentos funcionais: início, transição e conclusão:


– Rolar


– DD para sentado


– Sentado para em pé


– Sentado para gatas


– Gatas para ajoelhado


– Ajoelhado para semi


– Semi para em pé












ARTICULAÇÃO


FASE DE APOIO: LIMITAÇÃO


FASE DE APOIO: DEFICIÊNCIA



Tronco e Pelve


Débil extensão e contratura em flexão, Trendelemburg +


Fraqueza de Glúteo Médio



Quadril


Extensão limitada


Fraqueza de extensores do quadril e FP, espasticidade de reto femoral.



Joelho


Hiperextensão


Quadríceps e FP espásticos e fraqueza abdominal e IQT.



Tornozelo e Pé


Equinovaro


Fraqueza de tibial anterior e FP espásticos












ARTICULAÇÃO


FASE DE BALANÇO: LIMITAÇÃO


FASE DE BALANÇO: DEFICIÊNCIA



Tronco e Pelve


Inclinação para o lado bom, elevação da pelve e falha na dissociação


Fraqueza de flexores do quadril e abdominais



Quadril


Flexão inadequada


Fraqueza de flexores do quadril e abdominais



Joelho


Falha na aceleração e desaceleração


Espasticidade de reto femoral e Fraqueza de flexores do quadril



Tornozelo e Pé


Equinovaro


Espasticidade dos FP, fraqueza de tibial anterior









CONDIÇÕES PATOLÓGICAS DE LIMITAÇÃO FUNCIONAL E SUGESTÕES DE TRATAMENTOS
Limitações: Alterações biomecânicas relacionadas ao ombro


Subluxação do ombro


• 70-80% dos pacientes


• Afeta funções como marcha e deficiência no equilíbrio.


• Ombro normal:






- Fossa glenóide se orienta para cima, para frente e lateralmente.



- Mecanismo de travamento do ombro: com o MS aduzido, a parte superior da cápsula e o ligamento glenoumeral estão tensos e impedem o movimento lateral da cabeça umeral e seu desvio para baixo. Ação realizada pelo supra-espinhoso;



- Abdução ou flexão: a cápsula superior fica frouxa, eliminando a estabilidade, sendo substituída pela contração muscular. Na abdução dependem exclusivamente do manguito rotador;



- Músculos importantes na subluxação: fibras horizontal à supra e infra espinhoso e deltóide posterior.






• Subluxação do ombro à mudança no ângulo da fossa glenóidea (mais vertical): o úmero escorrega para baixo e para fora.


– Subluxação inferior


– Subluxação anterior


– Subluxação superior






Raio X: mal alinhamento do ombro na postura sentado. Porém, em abdução completa, a cabeça do úmero era corretamente localizada na fossa glenóide






Subluxação inferior do ombro


• Causas:


• Inclinação inferior da escápula à hipotonia. Perda da ação do serrátil anterior e elevador da escápula.


• Ângulo inferior da escápula aduzido


• Borda vertebral da escápula é tracionado para longe das costelasà hipertonia do peitoral menor.


• Além da cápsula frouxa, os músculos supra, infra e deltóide posterior estão fracos






Ombro doloroso


• Precoce ou tardio, hipo ou hipertonia, subluxação ou não.


• Queixa: dor aguda precisa ao final da ADM passiva.


• Causa:






- Ritmo escapuloumeral: AB 90°à 60° gleno-umeral, 30° escápulo-toracica. AB 180° à 120° gleno-umeral e 60° escápulo-toracica;


- Na hemiplegia, na abdução ocorre um retardo na rotação da escápula;


- Ou seja, quando a escápula não se move durante uma abdução, ocorre traumatismo, provocando dor;


- Isso ocorre devido à hipertonia dos músculos da escápula;


- Rotação externa inadequadaà devido à hiepertonia dos RI, durante a abdução há o choque entre tubérculo maior e acrômio;


- Ausência do movimento de deslizamento da cabeça do úmero para baixo na fossa glenóideà hipertonia;










Limitações: Alterações biomecânicas relacionadas à mão


Interação dos movimentos do punho e mão






• Extensão do punho à sinergia com flexores dos dedos


• Flexão do punho à sinergia com extensores dos dedos


Alteração do comprimento dos tendões digitais






Alcance, preensão e manipulação anormais


• Coordenação das multi-articulações à torque de interação.


• Causa:


– Espasticidade à inibição recíproca alterada


– Fraqueza dos antagonistas










Comportamento Motor do Hemiplégico


• Fases de recuperação funcional:


– Fase I à flacidez imediata


– Fase II à início da espasticidade e surgimento das sinergias.


– Fase III à espasticidade atingindo o seu grau máximo.


– Fase IV à espasticidade começa perder a intensidade.


– Fase V à espasticidade esboçada.


– Fase VI à espasticidade ausente e contração muscular isolada.


– Fase VII à restauração completa da função motora






Avaliação do hemiparético


• Teste de Fugl-Meyer à quantitativo.


• Teste de SIAS


• Avaliação de Equilíbrio de Berg


• Avaliação do controle de movimento


• Escala de Ashworth


• Análise descritiva das atividades funcionais


• Retrações musculares


• Escala de medição de dor análoga visual


• Índice de Barthel






Reabilitação durante a fase flácida


• Metas:


– Minimizar os efeitos das anormalidades de tono.


– Manter ADM normal e impedir deformidades.


– Melhorar as funções respiratórias e oromotoras.


– Estimular atividades funcionais


– Promover a conscientização, movimentação ativa e o uso do lado hemiparético.


– Melhorar o controle do tronco e o equilíbrio na posição sentada.


– Iniciar as atividades de cuidados pessoais






1. Posicionamento


2. Mudanças de posições


4. Exercícios no leito:


– Movimentação passiva


– Movimentação auto-passiva


– Auto massageamento


– Ponte


– Rolamento


– Exercícios de tronco






Reabilitação durante fase espástica


• Metas:


– Minimizar os efeitos da espasticidade e promover um equilíbrio dos antagonistas.


– Manter ADM e impedir deformidades.


– Promover o uso funcional e a reintegração do lado parético, e o controle dos movimentos seletivos, afora os sinergismos.


– Melhorar o controle postural e equilíbrio dependente.


– Desenvolver independências


– Melhorar a resistência cardiorrespiratória.










Adequação do tono


• Estimulação Sensorial (Rood):


– Estímulos facilitatórios nos antagonistas ao padrão (inibição recíproca):


• Exteroceptivo: retirada fásica, escovação, uso repetitivo de gelo.


• Proprioceptivo: percussão, alongamento rápido.


– Estímulos inibitórios:


• Imersão com gelo


• Pressão inibidora






• Técnica de contração-relaxamento (inibição autogênica);‏


• Técnica de contração do agonista (inibição recíproca)‏;


• Técnica de contração-relaxamento-contração (inibição autogênica e recíproca)‏;


• Criomassagem;


• Tala de lona ou inflável;


• Gesso seriado;


• Massagem clássica;


• TENS;










Conceito neuroevolutivo (Bobath)‏


• Técnicas de facilitação de movimentos ativos:


– Facilitação de sequências de movimentos


– Controle de cabeça


– Apoio de braço e extensão protetora (reação de pára-quedas)‏


– Reação de balanço






• Pontos chaves de controle


• Técnicas de estimulação tátil e proprioceptiva


– Suporte de peso com ou sem pressão e resistência


– Placing e Holding


– Tapping


• Inibição


• Pressão


• Alternado


• Deslizamento






Controle motor


• Valorização de padrões de movimentos seletivos (sem sinergismos).


• Devem ser enfatizadas combinações motoras que permitem sua independência.


– Controle do tronco e postural:


• Sentado: movimentos do tronco superior, inferior e rotações


• Sentado para em pé


• Em pé


• Utilização de bolas e rolos.






Reações de equilíbrio


• Sentado


• Ajoelhado


• Semi-ajoelhado


• Em pé


• Exercícios na bola suíça






Treino de marcha


• Sem ação dos sinergistas, minimizar a marcha ceifante.


– Transferências de peso


– Inibição da espasticidade


– Dissociação de cinturas


– Equilíbrio


– Diferentes trajetos


– Uso de dispositivos auxiliares.


– Treino com obstáculos


– Treino em diferentes relevos


– Fortalecimento muscular






FES na marcha


• Colocação dos eletrodos: cabeça da fíbula e região supra-patelar


• F= 40 – 50 Hz T=200 ms


• Usar disparador (trigger)‏


• Disparar na fase de impulso até apoio do calcâneo






Uso da esteira rolante


• Marcha simétrica


• Descarga de peso


• Dissociação de cinturas


• Suporte parcial de peso




Tratamento para subluxação do ombro


• Mobilização escapular


• FES:


– Colocação do eletrodo: supra-espinhoso e deltóide posterior.


– F= 50Hz e T=200.


• Fortalecimento muscular










Efeito do fortalecimento muscular no hemiparético


• Treinamento de alongamento e fortalecimento.


• Melhora das atividades funcionais, velocidade da marcha, força muscular.


• Sem aumento do tono muscular.


• Aumenta o recrutamento de unidades motoras


• Capacidade de gerar força


• Diminui rigidez muscular e timing na geração de força


• Preserva extensibilidade funcional dos músculos.


• Promoção de aprendizado motor






Treinamento para Apraxia


• Uso de vídeo


• Inversão de papéis


• Uso de espelhos


• Auto-questionamento


• Exercícios simples






Considerações finais


• Avaliação minuciosa


• Escolha do melhor tratamento


• Minimizar respostas automáticas


• Relação interdisciplinar






Tratamento do paciente hemiplégico


- Este material não significa o atendimento para todos os indivíduos hemiplégicos.


- É baseado no conceito Bobath, FNP, Rood, Exercícios na Bola Suíça e






Exercícios terapêuticos
Avaliação;
Identificação de limitação funcional, deficiências;
Metas a curto e longo prazo;
Plano de tratamento:






1. Posicionamento no leito







2. Transferências












Limitações Funcionais: Objetivos e Tratamentos


Limitação funcional: a paciente não rola de supino para lateral ou prono.


Deficiência: fraqueza dos oblíquos, hipertonia dos rotadores internos, fraqueza de rotadores externos e internos do quadril.


Objetivo: estimular o rolar






Tratamento:


- Fortalecimento dos oblíquos: solicitar a paciente a realizar o exercício de pêndulo com os MMII. Para maior eficácia, faquir com o terapeuta na frente e segurando na cintura pélvica da paciente. Dar estímulos para paciente com brinquedos fazendo-a encostar no objeto e voltar (pode utilizar desde bolas, bonecos...)


- Hipertonia dos rotadores internos: alongamento dos rotadores internos com a


técnica de contração relaxamento, e a facilitação do movimento de rotação durante o rolar. Pode utilizar a bandagem funcional e RE do quadril.


- Fortalecimento dos rotadores internos: desde diagonais de FNP que contenha RI até o próprio exercício de rolar.


- Rolando:
1) exercício de ponte ou tentáculo para auxiliar o rolar do tronco inferior em MI;
2) Dissociar a cintura escapular passivamente ou auto-assistida com as mãos entrelaçadas;
3) solicitar a paciente a rolar com ponto-chave de quadril para facilitar a RI;
4) padrões de escápula e pelve.
















Limitação funcional: a paciente na realiza a transição de supino para sentado


Deficiência: fraqueza abdominal


Objetivo: estimular a transição de supino para sentado




Tratamento:


- Faquir, balança, ula-ula. Terapeuta na frente da paciente segurada pela cintura pélvica.


Limitação funcional: a paciente não senta sem apoio ou apresenta assimetria nesta postura


Deficiência: déficit proprioceptivo e de equilíbrio, fraqueza de extensores de tronco, alteração do tono muscular (desde hipo, hiper e flutuações de tono)


Objetivo: estimular ou melhorar a posição sentada sem apoio




Tratamento:


- Iniciando o tratamento: observar se há a necessidade de apoio dos MMII. Lembre-se se não houver apoio dos MMII, há maior independência da paciente nesta posição.


- Déficit proprioceptivo: quicar na bola (cowboy).


- Utilizando rolo ou bola (pode ser a coxa do terapeuta): descarga de peso láterolateral, rotação de tronco, Antero-posterior (atividades com bolas, brinquedos nas laterais da paciente).





- Flexão e extensão seletivas do tronco inferior:













- Rotação com flexão do tronco







- Rotação do tronco com descarga de peso






- Mobilização passiva da coluna lombar







- Reações de equilíbrio


Sentado


Mover-se para suporte lateral do antebraço







- Transferência lateral







- Sentado com as pernas cruzadas







- Estimulação das reações da cabeça e do tronco através da rotação de ambos os joelhos fletidos







Limitação funcional: a paciente não realiza as preensões voluntárias palmar




Deficiência: hipertonia dos flexores de punho e dedos, fraqueza de extensores de punho e dedos, oponentes e interósseos e lumbricais e coordenação.


Objetivo: estimular ou melhorar as preensões palmares voluntárias




Tratamento:


- Pode ser feita em qualquer postura.


- Hipertonia: alongamento muscular através do manuseio, bandagem funcional em abdutor do polegar anclagem na falange proximal do polegar e punho, realizar tração com até três esparadrapos do polegar ao punho e depois reforçar a anclagem.


Sempre encaminhar para a confecção e utilização de órtese.


- Fraqueza: utilização da FES em extensores de punho, estimulação sensorial


(retirada fásica, escovação...) associado a objetos como copos, bolas, peças


pequenas.


- Orientação: utilizar pequenos objetos como feijões, ou pequenos brinquedos. Fazer a paciente pegar o máximo desses pequenos objetos para trabalhar os interósseos e depois soltar.


- FNP: estimular a extensão dos dedos: padrão flexor da primitiva, padrão extensor da funcional.





- Padrão de Inibição Recíproca:




















- Tapping de deslizamento







- Prendendo e soltando um bastão








- Williams: inibição do padrão flexor do MS e extensor do MI



- Inibindo a espasticidade da escápula



- Alongamento de Membros Superiores seguido de Diferentes Formas para transferência de Peso







Alongamento do MS hemiparético utilizando padrão em diagonal.


Transferência de peso para o MS parético associada à rotação de tronco e à flexão lateral de tronco. Em ambas às figuras, o peso é deslocado para todo o Hemicorpo Parético Descarga de peso na parede associada à flexão de gleno umeral, extensão de cotovelo, punho e dedos; padrão oposto ao adotado pelo paciente com seqüelas de AVC.
















Transferência de peso com paciente sentado e terapeuta estabilizando a articulação do cotovelo. Novamente o peso é transferido para o hemicorpo parético.
















Associação da descarga de peso em cotovelo com a rotação de tronco e dissociação de cinturas.








Utilização de bola para realização da descarga de peso com objetivo de propriocepção. A utilização da bola (superfície instável) também favorece os ajustes posturais e o equilíbrio dinâmico.






Estimulação sensorial para extensores de cotovelo, punho e dedos





1. Exteroceptiva: retirada fásica, escovação, uso repetido de gelo.

2. Proprioceptiva: percussão, alongamento rápido






Placing











Auto mobilização


Flexão seletiva do cotovelo com supinação












Bola suíça













Escápula





Mobilização passiva da escápula











Reestabelecendo a protração ativa da escápula com ativação dos





músculos oblíquos abdominais














Tapping na cabeça do úmero












Atividades Ativas de Membros Superiores











Deslizando a bola apoiada na parede para ativação da musculatura flexora e extensora de ombro e cotovelo.






Limitação funcional: a paciente não permanece em pé ou tem dificuldade nesta posição.


Deficiência: equilíbrio, propriocepção, alteração do tono, fraqueza de extensores do quadril e tronco.


Objetivo: estimular a postura em pé.








Tratamento:


Alteração de tono: utilização dos manuseios. A paciente não poderá ter nenhuma compensação.


Fortalecimento de extensores de quadril: Paciente em prono na bola, estimular como o peixinho, FES nos glúteos máximo com a paciente em pé. FNP padrões extensores


Fortalecimento de extensores de tronco: testa de ferro





Equilíbrio e propriocepção: superfícies irregulares, como a prancha de equilíbrio, cama elástica, sit fit...








Caso a paciente não conseguir permanecer em pé: Stand-in-table, prancha ortostática (em casos que não haja controle de tronco suficiente).






Transferência lateral
























Prancha de equilíbrio










Fortalecimento: FNP com padrão flexor de MI, utilização da FES durante a marcha.




Fazendo ponte




Descarga de peso








Dando passos para trás com a perna hemiparética











Ataxias


Definição: Ataxia é um termo geral que significa uma decomposição de movimentos.



Tipos


w Sensitiva


w Cerebelar


w Vestibular






1. Ataxia Sensitiva


w Input proprioceptivo aferente interrompido.


w Sinal de Romberg positivo


w Dismetria, decomposição dos movimentos e disdiadococinesia.


w Tabes dorsalis e a degeneração subaguda combinada da medula, polineuropatia.


w Marcha Atáxica/Talonante: visão.






2. Ataxia Cerebelar


w Estática e dinâmica.


w Estática:


– comprometimento no paleocerebelo


– Ataxia axial ou de tronco


– Em posição vertical, o paciente oscila e tende a aumentar a base de sustentação para evitar a queda


– Marcha ebriosa.






w Dinâmico:


– comprometimento do neocerebelo.


– tremor cinético


– Dismetria à atividade agonista é reduzida em magnitude e prolongada no tempo


– Disdiadococinesia à incapacidade de cessar a atividade do músculo antagonista,


– Decomposição de movimentos


– disartria e o nistagmo.






w Incapacidade na interação entre os torques


w Reação antecipatória alterada


w Patologias: esclerose em placas, nos tumores do cerebelo, nas degenerações espinocerebelares.


w Romberg positivo.


w Lesão unilateral: desvio para o lado acometido.


w Hipotonia transitória, fadiga.


w Atrofia cerebelar: déficit no aprendizado






3. Ataxia Vestibular


w Distúrbios vestibulares periféricos ou centrais que afetam o núcleo vestibular e/ou suas conexões aferentes/eferentes como acidente vascular medular.


w Sistema vestibular à reações posturais e na estabilidade da cabeça, ajudando sentir a orientação do corpo na vertical.


w Distúrbios de equilíbrio em pé e sentado.






w Marcha estrela.


w Pode inclinar-se para trás ou para o lado da lesão.


w Vertigem, visão embaçada e nistagmo.


Tratamento fisioterapêutico






w Uso de pesos para tremor, resistências manuais, estabilizações rítmicas, equoterapia e bola suíça.


w “expor o paciente a posições cada vez mais instáveis do corpo, a fim de facilitar a redistribuição e o recrutamento das capacidades de controle. As ajudas na postura e na marcha aliviam só momentaneamente os problemas de equilíbrio do paciente, mas quando usados continuamente irão piorar os sintomas” (Brandt et al., 1981).




Exercícios de Frenkel


w Desenvolvidos em 1889 para o tratamento dos pacientes com ataxia.


w Exercícios de extrema simplicidade: substituição da perda da sensibilidade através do uso da visão e da audição.


w Exigem um grau elevado de concentração mental, controle visual dos movimentos e também, várias repetições






Recomendações para a realização dos exercícios


a) Os exercícios para a coordenação e não para o fortalecimento muscular.


b) Os exercícios comandados e contados em voz alta, em tom constante e lento ou ao ritmo de uma música.


c) Os exercícios devem ser feitos dentro do alcance normal dos movimentos.


d) Primeiro os exercícios mais simples depois prosseguir para os mais difíceis






Exercícios em decúbito dorsal


1. Flexão completa da articulação coxo-femural e do joelho, mantendo o pé apoiado sobre uma base e voltar à PI.


2. Flexão total do quadril e do joelho, fará também a abdução e adução da perna flexionada. Voltar à posição inicial.


3. Fazer abdução e adução da articulação coxo-femural com os joelhos estendidos.


4. Tocar o meio da tíbia com o calcanhar. Voltar à posição inicial.


5. Tocar o joelho com o calcanhar e ir deslizando até chegar ao tornozelo. Voltar à posição inicial.


6. O fisioterapeuta toca vários pontos da perna do paciente, alternadamente. Ele deve acompanhar tocando os mesmos locais com o calcanhar da outra perna.


7. Uma perna faz flexão do joelho e coxo-femural, a outra irá fazer a abdução da articulação coxo-femural, com o joelho em extensão. No movimento de volta, enquanto a perna flexionada faz a extensão, a outra estendida irá fazer a adução.






Exercícios em posição sentada


1. O paciente deve levantar o joelho e tocar o calcanhar em uma barra.


2. O paciente irá fazer abdução e adução da articulação coxo-femural.


3. O paciente deve arrastar o pé sobre uma marca de cruz feita no chão


4. O paciente deve tocar com a ponta do pé alguns pontos marcados no chão.


5. Treino para levantar da cadeira:






– a) O paciente dobra os joelhos e puxa os pés para baixo da cadeira.






– b) Inclinar o tronco para frente.






– c) O paciente levanta-se, endireitando os quadris, estendendo os joelhos e o tronco.






Exercícios em pé


1. Andar de lado, com passos pequenos, depois médios e finalmente, largos passos.


2. Andar para frente.


3. Andar para trás.


4. Marcha nos calcanhares.


5. Andar sobre marcas feitas no chão.


6. Dar voltas: o paciente dá voltas sobre seu próprio eixo, ou realiza a marcha em ziguezague.


7. Subir e descer escadas. Colocar o pé direito em um degrau e depois, o esquerdo, no mesmo degrau






Parkinsonismo


• O termo parkinsonismo refere-se a um grupo de doenças que apresentam em comum os mesmos sintomas, associados ou não a outras manifestações neurológicas.


• A DP é também chamada de parkinsonismo primário ou idiopático porque é uma doença para a qual nenhuma causa conhecida foi identificada. Cerca de 2/3 de todas as formas de parkinsonismo correspondem à forma primária


• Parkinsonismo secundário quando uma causa pode ser identificada ou quando está associada a outras doenças degenerativas.


• Os fatores que podem desencadear a síndrome parkinsoniana ou parkinsonismo, são:






a) Uso exagerado e contínuo de medicamentos. Um exemplo : cinarizina, pode bloquear o receptor que permite a eficácia da dopamina.


b) Trauma craniano repetitivo.


c) Isquemia cerebral.


d) Freqüentar ambientes tóxicos: manganês, de derivados de petróleo e de inseticidas.






Introdução:


• Patologias que afetam os núcleos da base


• Essas patologias apresentam alterações que envolvem:


– Alterações no tono muscular


– Diminuição na coordenação dos movimentos


– Presença de movimentos involuntários.






Relações dos núcleos da base com movimento e postura


• Movimento automático:


– Lesão no caudado à “o animal corre pra frente como se estivesse sob um impulso irresistível. (Magendie)‏


– Lesão no globo pálido à torção da coluna com a convexidade para o lado da lesão. (Nothnagel)‏


– Lesões na substância negra à produz imobilidade.


– Estimulação elétrica no Núcleo caudado à não produz movimentos dos músculos como fazia na estimulação do córtex motor. Porém, padrões e posturas corporais totais eram evocados.


– Portanto, os núcleos da base estão envolvidos na iniciação dos movimentos e programação postural e de movimentos.






• Problemas motores em animais:


– Lesão na substância negra à pobreza nos movimentos e posturas fixas. (Stern)‏


– Lesões amplas nos núcleos da base à macacos assumiam posturas de cambalhota


– Congelamento no putâmen e globo pálidoà movimentos lentos e posturas fletidas. EMG: aumento da co-contração de agonistas e antagonistas.










DOENÇA DE PARKINSON


Definição e Incidência


• A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurológica progressiva caracterizada por bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e instabilidade postura.






• A prevalência 100 a 200 : 100.000, cometendo preferencialmente o sexo masculino a partir da sexta década de vida.






Diagnóstico


• Baseado em critérios essencialmente clínicos.


• O diagnóstico definitivo só é possível com o estudo anátomo-patológico que mostra degeneração preferencial dos neurônios dopaminérgicos da parte compacta da substância negra mesencefálica associada a inclusões citoplasmáticas eosinofílicas de agregados protéicos, denominados corpos de Lewy.






Sinais iniciais


• sensação de cansaço ou mal-estar no fim do dia


• caligrafia menos legível ou com tamanho diminuído


• fala monótona e menos articulada


• depressão ou isolamento sem motivo aparente


• lapsos de memória, dificuldade de concentração e irritabilidade


• dores musculares, principalmente na região lombar.


• um dos braços ou uma perna movimenta-se menos do que a do outro lado


• a expressão facial perde a espontaneidade, diminui a freqüência dos piscamentos


• os movimentos tornam-se mais vagarosos, a pessoa permanece por mais tempo em uma mesma posição






Sinais Clínicos


• Tremor: via reflexa de alça longa hiperativa, ativada no núcleo ventrolateral (VL) do tálamo influenciada pela via aferente IA.


• Rigidez: hipertonia plásticaà controle anormal de interneurônios; hiperatividade nas vias reflexas de alça longa.


• Acinesia: bradicinesia, hipocinesia, fadiga rápida em movimentos repetitivos, dificuldade em realizar movimentos simultâneos e seqüenciais.


• Fenômeno de congelamento: dificuldade em iniciar o movimento


• Tempo de reação e tempo de movimento


• Marcha: lentidão, dificuldade em iniciar, passos curtos e arrastada (marche à petit pas), comprimento de passos desiguais, postura fletida, diminuição do balanceio dos MMSS à fenômeno de festinação


• Ajustes posturais à maior incidência de quedas


• Função respiratória: postura flexora


• Função oro-motora: disfonia, rouquidão, diminuição no volume da voz e disfagia.


• Déficits cognitivos e comportamentais: demência, perturbações do humor (depressão), déficits de memória, habilidade conceitual


• Levodopa: períodos On e Off e discinesias.




Problemas e complicações secundárias:




– Atrofia e fraqueza muscular por desuso


– Alterações respiratórias à ¯ da expansibilidade torácica devido a rigidez dos intercostais e da postura flexora.


– Alterações nutricionais à ¯ do peso


– Osteoporose


– Alterações circulatórias


– Contratura e deformidade


– Úlceras de decúbito






Escala de Hoenh e Yahr Modificada


• Estágio 0 – nenhum sinal da doença


• Estágio 1 – Doença unilateral


• Estágio 1,5 – envolvimento unilateral e axial


• Estágio 2 – doença bilateral sem déficit de equilíbrio


• Estágio 2,5 – doença bilateral leve com recuperação no teste de empurrão


• Estágio 3 – doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural; capacidade para viver independentemente


• Estágio 4 – incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de pé sem ajuda


• Estágio 5 – confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba ajuda






Avaliação


• UPDRS (42 itens):


– Estado mental


– AVD’s


– Exame motor


– Complicações da terapia






Tratamento medicamentoso


Selegilina, inibidor da monoamino oxidase-B (MAO-B), e o tocoferol (vitamina E) isoladamente ou em combinação retardarem a progressão.






Os anticolinérgicos, como o biperideno e o trihexifenidil, têm efeito sobre o tremor parkinsoniano e leve ação sobre a rigidez e a bradicinesia


• Efeitos colaterais: cognitivas, constipação e retenção urinária


Tratamento medicamentoso: Levodopa






• A administração conjunta de um inibidor da dopadescarboxilase, carbidopa ou benserazida, com a levodopa atenua efeitos colaterais e aumenta disponibilidade da droga para ação central.


• No SNC, a levodopa seria captada pelos neurônios dopaminérgicos remanescentes e convertida a dopamina.


• Tendem a desenvolver com o tempo uma série de complicações motoras, como as flutuações e as discinesias


• As flutuações consistem no fato de que, ao longo do dia, há momentos em que a levodopa funciona (período on) e outros em que seu efeito desaparece (período off)‏






Tratamento cirúrgico


• Talamotomia ventrolateral


– Indicação: supressão de tremor, com excelentes resultados em curto e longo prazo em 80% a 90% .


– Complicações: óbito por hemorragia intraparenquimatosa 9% a 23%


• Palidotomia


– Indicações: melhora os sintomas de DP, incluindo rigidez, bradicinesia e anormalidades da marcha, bem como as complicações de longo prazo do tratamento com L-DOPA


– Complicação: escotoma no campo visual central inferior contralateral






• Estimulação cerebral profunda (DBS):


• DBS palidal, DBS subtalâmica e DBS talâmica


– Vantagens: reversibilidade e a ajustabilidade


– Complicações: aumento do risco de infecção






Tratamento Reabilitativo


• Metas a longo prazo:


– Retardar ou minimizar a progressão e efeitos dos sintomas da doença.


– Impedir o desenvolvimento de complicações e deformidades secundárias.


– Manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente.










• Metas a curto prazo:


– Manter ou aumentar ADM.


– Impedir contraturas e corrigir posturas defeituosas.


– Impedir a atrofia por desuso e a fraqueza muscular.


– Promover e incrementar o funcionamento motor e a mobilidade.


– Incrementar o padrão de marcha.


– Melhorar os padrões de respiração.


– Manter ou aumentar a independência funcional nas AVD’s.






Exercícios de Relaxamento


• Balanço passivo lento


• Cadeira de balanço


• DV na bola


• Frotamento lento


• Respirações lentas + alongamentos lentos


• Bola Suíça: Burrinho alongando você e Alongando-me






Exercícios de amplitude de movimento


• Exercícios passivos, ativo-assistido, ativo.


• Exercícios ativosà fortalecimento dos músculos extensores


• Contração-relaxamento






Exercícios de mobilidade


• Enfatizar exercícios para extensores, abdutores e rotacionais


• Exercícios para habilidades funcionais


• Utilizar: comandos verbais, música, palmas, marchas, metrônomos, espelhos e marcações no piso.


• FNP (membros e tronco)‏


• Atividades em colchonete


• Facilitação do músculos faciais


• Bobathà reações de endireitamento, equilíbrio e proteção






Exercícios respiratórios


• Reeducação diafragmática


• Respiron


• Higiene brônquica


• Padrões ventilatórios voluntários






Treinamento da marcha


• Alongamento da passada


• Ampliação da base de sustentação


• Aumento dos movimentos contra-laterais do tronco e oscilação dos braços


• Ritmo na marcha






EXERCÍCIOS EM GRUPO.


ORIENTAÇÃO DO PACIENTE E DA FAMÍLIA.






ESCALA DE ESTADIAMENTO DE HOEHN E YAHR MODIFICADA






ESTÁGIO 0 = nenhum sinal da doença.


ESTÁGIO 1 = doença unilateral.


ESTÁGIO 1,5 = envolvimento unilateral e axial.


ESTÁGIO 2 = doença bilateral sem comprometer o equilíbrio.


ESTÁGIO 3 = doença bilateral de leve a moderada, alguma instabilidade postural, fisicamente independente.


ESTÁGIO 4 = incapacidade grave, ainda capaz de ficar ereto sem ajuda.


ESTÁGIO 5 = preso à cadeira de rodas ou leito. Necessita de ajuda.




Mini Exame do Estado Mental - MEEM
Orientação


1. Em que dia da semana estamos? (1 ponto)


2. Em que dia do mês estamos? (1 ponto)


3. Em que mês estamos? (1 ponto)


4. Em qual estação do ano estamos? (1 ponto)


5. Em que ano estamos? (1 ponto)


6. Onde estamos aqui? Que hospital? (1 ponto)


7. Em que andar estamos? (1 ponto)


8. Em que cidade estamos? (1 ponto)


9. Em que estado? (1 ponto)


10. Em qual país? (1 ponto)




Registro de dados


Repita as palavras (1 ponto)


Repetir três vezes as palavras (2 pontos)




Atenção e Cálculo


Subtraia 7 de 100 (1 ponto)


Do resultado, subtraia 7 de novo e assim por diante quatro vezes (4 pontos)




Memória


Você se lembra das três palavras que falamos ainda há pouco? (3 pontos, sendo 1 para cada uma)




Linguagem


O que é isso? Mostrar um lápis (1 ponto)


O que é isso? Mostrar um relógio (1 ponto)


Repita “nem sim, nem e, nem mas” (1 ponto)


Realize as três ordens: tome esta folha de papel, dobre-a e coloque-a no chão (3 pontos, um por comando realizado corretamente)


Leia e faça o que está escrito “Feche os olhos” (1 ponto)


Escreva uma frase nesta folha de papel (1 ponto)
Atividade Motora

Copie este desenho (1 ponto)





Esclerose Múltipla:






Sinais e sintomas






• Mais comuns:


– Fadiga: 88%


– Fraqueza muscular


– Parestesia: 60%


– Deambulação instável: 87%


– Diplopia: 58%


– Tremores: 41%


– Disfunção vesical/intestinal: 65%


– Problemas cognitivos






• Menos comuns:


– Hemiplegia


– Neuralgia do trigêmeo


– Paralisia facial


– Ataxia






Evolução e prognóstico


• EM recidivante-remissiva: recidivas, recuperação e estabilidade.


• Progressiva primária: deterioração contínua, progressão constante, não interrompidas por recorrências definidas.


• Progressiva secundária: recidiva e remissão, seguida de progressão com ou sem recaídas ocasionais, discreta remissão ou platô.


• Progressiva recidivante: progressiva desde o início, com recorrências claras, que podem regredir ou não






Fatores de exacerbação


• Fadiga excessiva


• Trauma


• Aumento da To:


– Interna à febre


– Externa à banho quente ou To climática elevada






Diagnóstico


• Pelo menos dois episódios de distúrbio neurológico com idade entre 10 e 59


• Evidências em lesões no SNC: RM










Medicamentos


• Redução na taxa de recorrência:


– Avonex (interferon beta 1a)


– Betaferon (interferon beta 1b)


– Copaxone (acetato de glatiramer)






Avaliação


• Força


• Tônus


• ADM


• Equilíbrio


• Coordenação


• Marcha


• Fadiga/resistência


• Condição cardiovascular e respiratória


• Mobilidade no leito/locomoção


• Deficiência intestinal/vesical/sexual


• Deglutição


• Fala


• Condição visual


• Sensibilidade


• AVD


• Cognição






Tratamento








Problema






Objetivo


Plano



Fraqueza


Fortalecimento






Exercícios conforme protocolo, Kabat







Espasticidade






Adequação do tono






Alongamento, crioterapia, TENS.







Sensibilidade diminuída






Estimular percepção sensorial






Estimulação sensorial (Rood)







Dor






Suprimir a fonte de dor






TENS, terapia manual







Fadiga






Aumentar e conservar a energia






Exercícios conforme protocolo







Equilíbrio






Aumentar equilíbrio






Pranchas, bolas suíças, rolos







Coordenação






Estimular o controle






Exercícios de Frenkel, Kabat







Deambulação/ transferências






Mobilidade segura e eficiente






Reforçar os itens anteriores e treino de marcha










• Programa de fortalecimento (Schapiro, 1991):


1. Alongamentos


2. Exercícios à resistência submáxima


3. Intervalo de 1 a 5 minutos


4. Início: 8-10 repetições


5. Cada 2-3 semanas aumentar 1-2 repetições até 20-25.


6. Depois disso acrescentar ½ a 1 kg e as repetições reduzidas a 8-10

7. Temperatura ambiental baixa